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Annexe 1
NB : Pour les cas d"arrêts maladie (maladie ordinaire, grossesse et couches pathologiques, congé de maternité, congé de paternité), 1 exemplaire de
l"arrêt de travail est conservé par l"IEN et autres exemplaire est transmis à la DSDEN (DIMOPE 4 pour les titulaires et DIMOPE 6 pour les stagiaires)
Formulaire unique de demande
d"autorisation d"absence ou de congé Titulaire Stagiaire Vacataire Imprimé à adresser par la voie hiérarchique Demande présentée par (à remplir par l"enseignant)Nom : .................................................................. Prénom : ..................................................................
Nom de naissance : ..............................................Courriel Éducation nationale (prenom.nom@ac-creteil.fr) : ............................................................@ac-creteil.fr
Nom de l"école : ........................................................ Commune : ....................................................
Circonscription de : ...................................................... Téléphone : ....................................................
Nature et durée (à remplir par l"enseignant) Congé (joindre un arrêt de travail ou un certificat médical) [ ] Maladie ordinaire [ ] Grossesse pathologique (14 j) [ ] Congé de maternité [ ] Couches pathologiques (28 j) [ ] Congé de paternité (11 j) [ ] Accident de service [ ] Autres (préciser) du .................................au ................................... Nb : la pièce justificative doit parvenir dans les 48h auprès de l"IEN Autorisation d"absence (joindre un courrier et un justificatif) Matin Après-midi Journée Date de l"absence : ........................................ Nb : la demande doit parvenir à l"IEN avant la date de l"absence