[PDF] SE 351-10 - Legislationcnavfr PDF Circulaire_ministerielle_2007_277_11072007_annexe_SE351

CONVENTION DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA FRANCE ET LA TUNISIE Formulaire SE 351-11 ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE

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conventionnelles" (formulaire SE 351-11 bis) Le demandeur fournit également à l'institution compétente une attestation d'activité ou une attestation de la

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par l'arrangement administratif complémentaire n° 11 du 26 juillet 2000 et par Le formulaire SE 351-03 bis « Attestation du droit au bénéfice des prestations

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SÉCURITÉ

SOCIALE

CONVENTION DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE

LA FRANCE ET LA TUNISIE

Formulaire

SE 351-11

ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE LA FAMILLE EN VUE DE L'OCTROI DES ALLOCATIONS FAMILIALES CONVENTIONNELLES (Articles 20 de la convention - Article 17 et 18 de l'arrangement administratif général) Cette attestation doit être renouvelée au 1 er avril de chaque année

A. DEMANDE D'ATTESTATION

La Partie A de ce formulaire doit être complétée par l'institution d'allocations familiales de l'Etat

compétent 1

Travailleur salarié

Travailleur non salarié Bénéficiaire de

prestations de chômage

Titulaire de pension

(régime salarié)

Titulaire de rente accident

du travail

Titulaire de pension

(régime non salarié) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Nom: ......................................................... Prénoms : ......................................

Nom de naissance : ......................................................Date de naissance : .......................................

Sexe : ................................................................... Nationa lité : ....................................................

Numéro d'identification : ...........................................................................

État civil :

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Adresse : .........................................................................

2 PERSONNE QUI DOIT PERCEVOIR LES ALLOCATIONS FAMILIALES CONVENTIONNELLES

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Nom : ......................................................... Prénoms : ...........................................................

Nom de naissance :.................................................. Date de naissance : ..........................................

Sexe : ................................................ Natio nalité : ................................................

Lien de parenté avec la personne mentionnée au cadre 1 : ....................................................................

Adresse : ......................................................................... Exercice d'une activité professionnelle : Oui Non Nom et adresse de l'employeur :...................................................................

3 MEMBRES DE LA FAMILLE VIVANT SOUS LE MÊME TOIT QUE LA PERSONNE DÉSIGNÉE AU

CADRE 2

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Nom

Prénom

Date de naissance

Lien de parenté

Lieu de naissance

4 INSTITUTION COMPÉTENTE POUR L'OCTROI DES ALLOCATIONS FAMILIALES

CONVENTIONNELLES

4.1 4.2 4.3 4.4

Dénomination :

Adresse : ..........................................................................................................

Numéro de référence du dossier :

Cachet

4.5 Date : .............................

4.6 Signature

B. ATTESTATION

La partie B. de ce formulaire doit être complétée par l'institution d'allocations familiales de l'État de résidence des

enfants.

5 ENFANTS À CHARGE DU TRAVAILLEUR AU SENS DE LA LÉGISLATION DE LEUR ÉTAT DE

RÉSIDENCE

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Nom

Prénom

Date de naissance

Lien de parenté

6. Les enfants mentionnés au cadre 5 n'ouvrent pas droit aux prestations familiales dans l'État de rés

idence au titre d'une activité professionnelle

7. Cette attestation est valable du ...........................

.......au ................................

8 INSTITUTION D'ALLOCATIONS FAMILIALES DE l'ÉTAT DE RÉSIDENCE

8.1 8.2

L'exactitude des renseignements donnés ci-dessus a été vérifiée sur les documents officiels qui ont

été présentés par la personne désignée au cadre 2

Dénomination : ....................................................................................................................

Adresse : .......................................................................

Cachet

6.4 Date .............................................

6.5 Signature

INSTRUCTIONS

________

Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se

compose de trois pages : aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention

utile. Cette attestation doit être renouvelée chaque année au 1 er avril. Si la première attestation a été établie moins de

six mois avant la date d'échéance annuelle, sa validité est prorogée jusqu'à la date d'échéance annuelle

suivante.quotesdbs_dbs2.pdfusesText_3

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