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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

PASSAGE DU POINT DE CONTRÔLE ROUTIER D'IRACOUBO En application du décret du 11 mai 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires

pour faire face à l'épidémie de COVID-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire et de

l'arrêté du préfet de la Guyane

Je soussigné(e),

Mme/M. :

Né(e) le :

Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l'article 3 du décret

du 23 mars 2020 modifié prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie

de COVID-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire et par l'arrêté du préfet de la Guyane :

[ ] Trajets entre le lieu de résidence et le ou les lieux d'exercice de l'activité professionnelle, et

déplacements professionnels insusceptibles d'être différés1.

[ ] Trajets entre le lieu de résidence et l'établissement scolaire effectué par une personne qui y est

scolarisée ou en accompagnement d'une personne scolarisée et trajets nécessaires pour se rendre à

des examens ou des concours.

[ ] Déplacements pour consultations et soins spécialisés ne pouvant être assurés à distance ou à

proximité du domicile.

[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance des personnes vulnérables et pour la

garde d'enfants. L'achat de denrées alimentaires répondant aux besoins vitaux de la famille et les

déplacements à des fins administratives constituent des motifs familiaux impérieux. [ ] Convocation judiciaire ou administrative.

[ ] Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative.

Fait à :

Le : à h (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature :

1A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu'ils ne peuvent disposer d'un justificatif de déplacement établi par leur employeur.

Services de l'État en Guyane - DGSRC/DOPS/SRPA - CS 57008 - 97307 CAYENNE cedexquotesdbs_dbs20.pdfusesText_26

[PDF] [PDF] ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE PASSAGE DU

[PDF] DECLARATION DE DEPLACEMENT