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Nationale Informatique et Libertés (CNIL) 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07).
ATTESTATION D'HÉBERGEMENT COSIGNÉE PAR LA PERSONNEHÉBERGEANT ET LA PERSONNE HÉBERGÉE
À compléter par la personne hébergée
Je (nous) soussigné(s)
nom(s) : ............................................................................... prénom(s) : ..............................................
atteste(ons) sur l'honneur être hébergé(s) à titre gratuit depuis le .......................... sans interruption,
ou durant les périodes suivantes :...........................................................................................................
par Mme et/ou M. ....................................................................................................................................
à l'adresse suivante : ...............................................................................................................................
J' (nous) atteste (ons) avoir pris connaissance des conséquences auxquelles expose une faussedéclaration : ainsi en cas de fraude avérée découverte à l'occasion de contrôles aléatoires, les organismes
de sécurité sociale, sont désormais dans l'obligation d'engager des poursuites pénales (article L. 114-9 du
code de la sécurité sociale).Fait à : ............................................................ le : .................................
Signature(s) :
À compléter par la personne hébergeant
Je (nous) soussigné(s)
nom(s) : ............................................................................... prénom(s) : ........................
atteste(ons) sur l'honneur héberger à titre gratuit depuis le .................................... sans interruption,
ou durant les périodes suivantes :...........................................................................................................
Mme et/ou M. ...........................................................................................................................................
à l'adresse suivante : ...............................................................................................................................
Lien avec la personne que vous hébergez : ..........................................................................................
J' (nous) atteste (ons) avoir pris connaissance des conséquences auxquelles expose une faussedéclaration : ainsi en cas de fraude avérée découverte à l'occasion de contrôles aléatoires, les organismes
de sécurité sociale, sont désormais dans l'obligation d'engager des poursuites pénales (article L. 114-9 du
code de la sécurité sociale)Fait à : ............................................................ le : ...............................