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DOSSIER DE DEMANDE DE FINANCEMENT DE 500 0001 à 5 000 000 FCFA Date ǣǥǥȀǥǥǥȀǥǥǥǥ ȋ‡

ȀȀAAȌ

Informations sur le porteur de projet

Forme juridique Personne Physique

GPF ou Association

Personne Morale

ǡ 3A2ǡ 3AǡǥȌ

Prénom

Nom

Date de naissance

Lieu de naissance

Sexe F M

NUMERO CNI (numéro NIN sur les nouvelles

Situation matrimoniale Célibataire

Marié(e)

Veuf(ve)

Divorcé(e)

Vivez-vous avec un handicap ? Oui Non

Adresse de domicile

Région

Département

Commune

Adresse exacte

Numéro de téléphone 1

Numéro de téléphone 2

Adresse électronique

Situation professionnelle Etudiant(e)

Au chômage

Salarié

Entrepreneur

Avez-vous un compte dans une banque ou une

SFD ? oui non

Si oui, dans quelle institution ?

Avez-vous un crédit en cours dans une banque

ou SFD ? oui non

Si oui, laquelle ?

Avez-vous déjà bénéficié ou bénéficiez-vous oui non Si oui, de quelle institution et de quel montant ?

Informations sur le projet

Description du projet

En cours de création

Entreprise créée

En développement

ou extension

3‡...-‡—" †ǯƒ...-‹˜‹-± Agriculture Pêche

Elevage Artisanat

Tourisme Industrie Culturelle

Energie Infrastructures

Transport et Logistique

Economie Numérique Services

Localisation du projet

Région

Département

Commune

Le promoteur et son équipe

Présentation du porteur du projet

Présentation des personnes clés de

postes, expérience, salaire net mensuel)

Informations sur le marché

Quels produits/services offrez-vous ?

Qui sont les clients ciblés ?

Qui sont vos concurrents ?

Quel sera votre canal de distribution ? marché

internet grande surface porte à porte client unique

Décrivez votre démarche commerciale

Quels sont les conditions de paiement

prévues ? abonnement comptant crédit

Quelle forme juridique avez-vous ou

prévoyez-vous ? GIE

SARL ou SUARL

Entreprise individuelle

SA

Date de création

Informations techniques

Décrire le lieu d'activité (aménagement,

équipements, surface, nature du terrain,

etc.)

Décrire les cycles de production

Informations financières

Montant global du projet

Montant sollicité (investissement et /ou

besoin en fonds de roulement)

Avez-vous un apport ? oui non

Si oui, quel type ? en nature en numéraires

Précisez,

Quelles garanties proposez-vous ? Caution solidaire domiciliation des recettes prévues gage nantissement du matériel Quelle durée du prêt souhaitez-vous ? (en mois)

Combien de mois de différé souhaitez-vous ?

Quel montant souhaitez-vous rembourser

par mois ? Quels investissements avez-vous déjà fait dans le projet ? (Préciser la description et le montant) Quels sont les investissements prévus sur les 3 prochaines années ? Quelles sont les charges prévues sur les 3 prochaines années ?

Charges

Année 1 Année 2 Année 3

Prix unitaire Quantité Total Prix unitaire Quantité Total Prix unitaire Quantité Total Quelles sont les ventes prévues sur les 3 prochaines années ?

Ventes

Année 1 Année 2 Année 3

Prix unitaire Quantité Total Prix unitaire Quantité Total Prix unitaire Quantité Total

Investissements

Année 1 Année 2 Année 3

Prix unitaire Quantité Total Prix unitaire Quantité Total Prix unitaire Quantité Total Souhaitez-˜‘—• "±±ˆ‹...‹‡" †ǯ— accompagnement technique ? oui non

Si oui, lequel ?

Renforcement de capacité technique

Renforcement de capacité en gestion

financière

Coachnig/mentoring

Pièces à fournir

Personne Physique, la

DER accompagne à la

formalisation

Copie CNI

Demande d'aide ă la formalisation DER

Dossier de demande de financement DER entre 500 001 et 5 000 000

FCFA remplie

Carte professionnelle, le cas échéant

Certificat de résidence de moins de 3 mois

Factures proforma en cas d'achats

Personne Morale

(Entreprise Individuelle,

GIE, SARL, SA, SUARL,

Copie CNI du ou des dirigeant(s). Si GIE (président, secrétaire général et trésorier)

NINEA, RCCM

Statuts juridiques

Dossier de demande de financement DER entre 500 001 et 5 000 000

FCFA remplie

Factures proforma en cas d'achats

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