18 déc 2002 · ARAII : Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 ASMR : Amélioration du Esculape dans 8,08 des cas - Google dans 5,05 des
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1
Université Paris Diderot, Paris 7
Faculté de médecine Paris 7 Site Bichat
Année 2011
Thèse
deDocteur en Médecine
ParFREISZ Charlotte
Née le 02 Octobre 1979 à Boulogne-Billancourt Présenté et soutenue publiquement le 8 Avril 2011LES PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES DANS
Les médecins généralistes fondent-ils leur décision sur les données validées de la science ? Président de thèse : Professeur MOULY Stéphane.Directeur de thèse : Docteur WASNIEWSKI Alain.
DES de Médecine générale.
2À mon directeur de thèse,
Dr Alain WASNIEWSKI
Médecin généraliste.
Merci pour cette collaboration sur ce projet et pour toutes les subtiles corrections.À mon Président de Thèse,
Pr Stéphane MOULY
Professeur en médecin Interne
3Aux membres de notre jury,
Monsieur le Pr MOULY Stephane
Monsieur le Pr JUVIN Philippe
Monsieur le Pr CASALINO Enrique
ce travail. 4Merci pour tout.
À Virginie, Ophélie, qui comptent beaucoup pour moi.À Hélène, mon amie, ma meilleure amie...
À Loan, Amael, Mala, pour un avenir grandissant. autres bien sur. accorder de votre temps.Au Dr Resche-Regon et Melle Mignot Cé
disponibilité. À tous les médecins ayant participé à cette étude. 5 " Primum non nocere. » Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune ellessont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.J'apporterai mon aide à
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. » 6 -13 du Code de la santé publique : " Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître produits. Les manquements aux règles ment-dessus sont punis de sanctions association particulière, ni avec aucun syndicat. 7GLOSSAIRE
ACTH : Adénocorticotrophine
AINS : Anti-inflammatoire non stéroidiens
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santéAMELI : Assurance maladie en ligne
AMM : Autorisation de mise sur le marché
ANAES AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ARAII ASMR : Amélioration du service médical renduATCD : Antécédent
AVC : Accident cardiovasculaire cérébrale
BB : Béta-bloquant
BMJ : British Médical Journal
CAPI CEPS : Comité Economique des Produits de SantéCESSIM
CHU : Centre Hospitalo-Universitaire
CNAMTS
CNGE : Collège Nationale des Généralistes Enseignants CNRS : Centre Nationale de la recherche scientifique CREDES : Centre de recherche, d'études et de documentation en économie de la santé DAMDFG : Débit de filtration glomérulaire
8DGS : Direction Générale de la Santé
DPLIDREES : Direction de la Recherche, des
EBM : Evidence Base Médecine
ECG : Electrocardiogramme
EIM : Epaisseur intima-média
EMEA : l'Agence Européenne pour l'Évaluation des MédicamentsESC : Européan society of cardiology
ESH : Européen Society of Hypertension
FMC : Formation médicale continue
FORMINDEP : Pour une FORMation et une information médicales INDEPendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnesFDA : Food and Drug administration
FDR : Facteur de risque
FDRCV : Facteurs de risque cardio-vasculaires
FMC : Formation médicale continue
GERSHAS : Haute Autorité de Santé
HCAAM HDL : High density lipoprotein (Lipoprotéine de haute densité)HTA : Hypertension artérielle
HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
IC : Intervalle de confiance
ICa : Inhibiteur calcique
IDM : Infarctus du myocarde
IEC 9 IGAS : Inspection générale des affaires socialesIMC : Indice de masse corporelle
INISTINVS : Institut national de veille sanitaire
IRM : Imagerie par résonance magnétique
JNC : Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure LDL : Low density lipoprotein (Lipoprotéine de basse densité)LEEM : Les Entreprises du médicament
MAPA : Mesure ambulatoire de la pression artérielle M.A.FORM : Association de FMC agréée CNFMC-FAF-OGCMG : médecin généraliste
MDRD : Modification of the Diet in Renal Disease
MIBG : Méta-iodobenzylguanidine
MMSE : Mini Mental State Examination
NST : Nombre de sujet à traiter
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OR : Odd ratio
PA : Pression artérielle
PAD : Pression artérielle diastolique
PAS : Pression artérielle systolique
PECH PUPPEM : Pour Une Prescription Plus Efficiente du MédicamentRR : risque relatif
SAS : Syndrome apnée du sommeil
SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaire Ambulatoire Supervisé 10SMR : Service médicale rendu
SFMG : Société Française de Médecine Générale UFC-Que choisir : Union française des consommateurs Que choisirUSA : United State of America
VM : Visiteurs médicaux
11SOMMAIRE
GLOSSAIRE .....................................................................................................................p 7
INTRODUCTION..............................................................................................................p 17
Première PARTIE : ETATS DES CONNAISSANCES....................................................p 21 I- Rappels ......................................p 221- Epidémiologie.....................................................................................................p 22
2- Définition...........................................................................................................p 24
3-3-1. Mesure de la PA.................................................................................p 27
3-1.1 Mesure de la PA en consultation...........................................p 27
3-1.2 Autres méthodes de mesure de la PA....................................p 30
- .p 31 - La MAPA ou holter tensionnel.........................................p 33 3-3-2.1. Les maladies rénales..............................................................p 36
3-2.2. HTA réno-vasculaire..............................................................p 36
3-2.3. Phéochromocytome................................................................p 37
3-2.4. Hyperaldostéronisme primaire...............................................p 38
3-2.5. Hyperminéralocorticisme.......................................................p 38
3-3-.............................................p 39
3-2.8. HTA induite...........................................................................p 40
4- Evaluation du risque cardiovasculaire global......................................................p 40
4-1. Définition..............................................................................................p 40
4-4-3. Les facteurs de risque cardiovasculaires...............................................p 42
4-4- : hypertrophie ventriculaire gauche.........................p 44
4-4.2. Les vaisseaux.........................................................................p 45
4-4.3. Le rein....................................................................................p 45
4-4.4. Les yeux.................................................................................p 47
4-4.5. Le cerveau..............................................................................p 48
4-5. Évaluation du niveau de risque.............................................................p 48
124-6. Limites....................................................................................................p 50
5- Bilan initial............................................................................................................p 51
6- Prise en charge thérapeutique................................................................................p 53
6-1. Objectifs thérapeutiques.........................................................................p 54
6-2. Moyens thérapeutiques...........................................................................p 57
5-2.1. Règles hygiéno-diététiques......................................................p 57
5-2.2. Traitements pharmacologiques................................................p 59
6-3. Initiation du traitement...........................................................................p 60
5-3.1. Quand initier le traitement ? ..................................................p 60
5-3.2. Quel objectif ? ........................................................................p 61
5-3.3. Pour combien de temps ? .......................................................p 61
6-4. Stratégie thérapeutique..........................................................................p 62
6-5. Surveillance du traitement.....................................................................p 63
7- II- Quelles sont les données validées de la science concernant les différents traitements1- Méthodologie......................................................................................................p 69
1-1-1.1. Revue médicale.......................................................................p 70
1-1.2. Internet....................................................................................p 71
1-2. Stratégies de recherche documentaire....................................................p 71
1-......p 72
2- Les données exploitables des grands essais cliniques..........................................p 73
2-1. Intérêts des essais cliniques...................................................................p 73
2-1.1. Heuristiques............................................................................p 73
2-1.2. AMM......................................................................................p 74
2-1.3. EBM........................................................................................p 74
2-2-1.5. Lutte contre " »....................................................p 75
2-2. Les limites...............................................................................................p 75
2-2.1. Sur le plan général...................................................................p 75
2-.....................p 76
2-3. Analyse des essais cliniques...................................................................p 79
2-3.1. HTA essentielle peu ou pas compliquée..................................p 80
- Place des diurétiques...........................................................p 80 - Place des IEC......................................................................p 83 - Place des Inhibiteur calciques..............................................p 88 - Place des AAII....................................................................p 91 - Place des bétabloquants.......................................................p 952-3.2. HTA chez le sujet âgé..............................................................p 96
2-3.3. HTA et prévention primaire.....................................................p 99
13 - HTA et prévention primaire des AVC..............................p 100 - HTA et prévention primaire des coronaropathies..............p 102 - HTA et prévention primaire des insuffisances cardiaques............................................................................p 1032-3.4. HTA et diabète : quelques mots............................................p 103
2-4. Les méta-analyses.................................................................................p 105
2-4.1. Définition...............................................................................p 105
2-4.2. Les limites..............................................................................p 105
2- 2-2-5.1. les
essais.................................................................................................p 111
2-3- Les Recommandations.........................................................................................p 115
3-3-2. Américaines JNC7 2003.....................................................................p 118
3-3. Françaises HAS 2005...........................................................................p 119
3-4. Européennes : ESH 2007......................................................................p 121
3-5. Canadienne PECH 2009.......................................................................p 123
Seconde PARTIE : ENQUETES AU PRES DE 381 MEDECINS GENERALISTES DU VAL ................................p 125I- Objectifs...........................................................................................................................p 126
II- Méthodologie..................................................................................................................p 127
1. Population étudiées..............................................................................................p 127
1-.................................p 127
1-2. Variables à étudier...............................................................................................p 128
4. Diffusion du questionnaire et recueil de réponses...............................................p 129
1-1. Principe technique.................................................................................p 130
1-2. Démarche de diffusion du questionnaire...............................................p 130
1-3. Recueil des réponses.............................................................................p 132
5. Saisie et analyse des données...............................................................................p 133
III- Résultats........................................................................................................................p 137
1- 141-1. Questions relatives au médecin..........................................................p 137
1-2. Ques
première intention.....................................................................................p 138
1-2.1. Choix des classes thérapeutiques........................................p 138
1-généraliste.....................................................................................p 140
1-1-4. Ques
1-4.1. Internet...............................................................................p 141
1-4.2. Revues médicales...............................................................p 142
1-4.3. Visiteurs médicaux des industries.....................................p 142
1-4.4. Correspondant cardiologue................................................p 143
1-.....p 143
1-5.santé.........................................................................................................p 143
2- Résultats par sous-groupes.............................................................................p 143
2-2-2. Influence du sexe.............................................................................p 144
2-2.1. Dans le choix de la molécule en première molécule.........p 144
2- 2-2-3. Influence
2-3.1. Sur le choix de la molécule en première intention............p 145
2-intention.......................................................................................p 146
2- 2-2-4.1. Sur le choix de la molécule en 1ère intention.....................p 146
2-intention.......................................................................................p 147
2-n......................................p 147
2-5.1. Sur le choix de la molécule en première intention............p 147
2-intention.......................................................................................p 151
2-2-6. Influence du statut du médecin.........................................................p 153
Troisième PARTIE : DISCUSSION.............................................................................p 155
I- Sur la méthode............................................................................................................p 156
1- Choix des questions.......................................................................................p 156
2- Diffusion du questionnaire............................................................................p 156
153- Biais.............................................................................................................p 158
3-1. De recrutements.............................................................................p 158
3-3-1.2. Listing des médecins généralistes...................................p 158
3-1.3. Étude de faisabilité..........................................................p 158
3-1.4. Non réponse....................................................................p 158
3-2. Refus..............................................................................................p 159
3-3. Absence de réponse.......................................................................p 159
3-4. Recueil de données........................................................................p 161
3-4.1. Lié au taux de participation.............................................p 161
3-4.2. Lié au différent mode de réponse au questionnaire........p 161
3-5. Lié au questionnaire......................................................................p 162
3-II- Sur les prescriptions des médecins généralistes......................................................p 165
1- Quelle est la molécule la plus prescrite ? ....................................................p 165
1-1. Analyse des résultats.....................................................................p 165
1-2. Comparaison aux données nationales : distribution attendue.......p 167
1-3. Comparaison aux données validées de la science : distribution
inattendue..............................................................................................p 171
2- Quels sont les déterminants qui justifient la prescription des MG ? ..........p 173
2-1. Analyse des résultats.....................................................................p 173
2-traitement initié.....................................................................................p 176
2--vasculaires associés et du
terrain du patient...................................................................................p 179
2-3.1. Dans le choix de la molécule prescrite par le MG en 1ière
intention.....................................................................................p 179 2-2-4. Importance limitée des données de la science................................p 183
III-1- ? ..................................p 185
1-1. Analyse des résultats......................................................................p 185
1-2. Des sources majoritairement non indépendantes...........................p 187
1-2.1. Les revues médicales.......................................................p 188
1-2.2. Le correspondant cardiologue.........................................p 190
1-2.3. Les visiteurs médicaux des industries pharmaceutiques..p 192
1-2.4. La HAS...........................................................................p 194
1-2.5. Les FMC et congrès médicaux........................................p 196
1-2.6. Internet.............................................................................p 198
2- ude ALLHAT............................................p 200
2-1. Analyse des résultats......................................................................p 200
162-2. Les essais cliniques
compte.....................................................................................................p 205