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GUIDE
Aide à la mise
en place deO·Analyse de
processusVersion Janvier 2014
2 3 Introduction ____________________________________________________ 5 Contedžte de l'analyse de processus ? ________________________________ 61 Cartographie des processus : _________________________________________________ 6
2 Analyse des processus : ______________________________________________________ 6
Définition du processus ___________________________________________ 6 Grands principes de l'approche processus ____________________________ 8 Les préalables ă la mise en place d'analyses de processus ______________ 111 Les questions préalables ____________________________________________________ 11
2 L'organisation de l'Ġtablissement _____________________________________________ 13
Mise en place de la dĠmarche d'analyse de processus _____________________ 151 Les conditions de réussite _____________________________________________________ 15
2 L'organisation. _____________________________________________________________ 15
3 Le traǀail d'analyse __________________________________________________________ 15
L'analyse de processus ___________________________________________ 161 Le bornage du processus. ___________________________________________________ 16
2 Les critères d'inclusion d'exclusion. ___________________________________________ 16
3 La description du processus (?) _______________________________________________ 17
4 L'identification des dysfonctionnements ou des défaillances. ______________________ 19
7 Interpréter les résultats ____________________________________________________ 25
Identification et hiĠrarchisation des actions d'amĠlioration _________________ 27 Structuration du plan d'actions d'amĠlioration __________________________ 28 Communication des résultats _____________________________________ 29 Organisation du plan d'actions ă l'Ġchelle de l'Ġtablissement ________________ 30 Rapport avec le compte qualité _____________________________________ 32 En résumé : ___________________________________________________ 35 Annexe 1 - Processus chronologique court séjour_____________________ 37 Annexe 3 - Thématique douleur approche PDCA _____________________ 39 Annexe 4 - Processus approche mixte PDCA et traitement chronologique dans le " DO » _______________________________________________________ 41 Annexe 5 - Grille d'audit de processus _____________________________ 48 4 Annexe 6 - Thématiques et processus ______________________________ 4961 -Identification des thèmes et processus structurants secteur sanitaire. _________________________ 49
6.2 Identification des thèmes et processus structurants secteur médico-social.____________________ 52
Annexe 7 - Edžemples d'Ġchelles de cotation _________________________ 557.1 Gravité des conséquences Echelle à 5 niveaux : _______________________________________ 55
7.2 Gravité des conséquences : Echelle à 4 niveaux: ______________________________________ 56
5Introduction
Un guide traitant de l'analyse de processus : Pour Qui ? Pourquoi ?Les qualiticiens connaissent la méthodologie, ils sont formés et l'utilisent déjà dans leur
approche. Les responsables qualité gestion de risques identifient leurs processus à risque, les ont
décrit et les connaissent sur le bout des doigts. Et les professionnels de santé entendent parler
en particulier dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins, que vous soyez soignants
professionnels de santé, professionnels en établissement, ce guide peut vous aider. Qualiticiens,
médecins, pharmaciens, sages-femmes, professionnels paramédicaux et tous les professionnelsles différents processus et/ou thématiques structurant, organisant ou soutenant l'actiǀitĠ de
évitant de répéter des séquences identiques dans de nombreux domaines.Une demande est née au sein du RéQua émanant des structures sanitaires inquiètes devant les
termes de la nouvelle méthodologie de la procédure de certification dite V4 ou V 2014 ; comptequalité, analyses thématiques, analyse de processus. Cette demande est largement relayée par
les structures médico-sociales qui souhaitent pratiquer des analyses de risques a priori, réaliser
des cartographies des processus et cartographies des risques dans certains domaines de leursactivités. Ainsi la prise en charge médicamenteuse, la prise en charge de la douleur semblent des
sujets unanimement plébiscités.La HAS a précisé la manière dont elle entend - à partir du manuel de certification inchangé -
soutenir, au travers des investigations des experts-visiteurs, certaines thématiques, en encourager le développement et orienter son regard en adéquation avec les enjeux clefs dusystème de santé.(François Bérard, chef du service certification des établissements de santé).
Néanmoins si certains thğmes d'analyse semblent simples ă organiser selon les diffĠrentes
Comment, dğs lors pouǀoir s'organiser pour analyser son actiǀitĠ, identifier les dĠfaillances
possibles et les risques induits ? différents processus et thématiques.traǀaillent sur ce sujet ă titre diǀers. Ce guide n'a pas vocation à demeurer unique et orphelin, il
6Contexte de l'analyse de processus ?
1 Cartographie des processus :
Actuellement, l'analyse de processus est de plus en plus souǀent évoquée dans les
établissements sanitaires et médicosociaux. Pour vous aider à mener une analyse de processus
" pas à pas ͩ il nous a donc semblĠ indispensable d'apporter des notions simples permettant de
précise. L'ensemble des processus est organisĠ autour de la prise en charge du patient ou rĠsident etconstitue la cartographie des processus. La connaissance des processus est déjà installée dans les
établissements de santé et médicosociaux. Ceux-ci doivent toutefois être renforcés, consolidés
notamment en ce qui concerne les relations entre les différents processus individuels qui existent
dans une structure ainsi que leurs combinaisons et interrelations. Ceci a pour conséquence : - Le renforcement des échanges entre les différents acteurs,2 Analyse des processus :
Nous ciblerons ă traǀers ce guide l'analyse de processus, et l'edžploitation des rĠsultats.
L'analyse de processus permet d'Ġǀaluer l'organisation d'un processus pour s'assurer de sa
dysfonctionnements réels ou potentiels. Elle peut permettre par ailleurs de sécuriser une
Par ailleurs, l'Ġǀaluation par traceur systğme, consiste ă suiǀre un Ġǀğnement, un serǀice ou un
risques de défaillance, et leur traitement apportera les moyens de maitriser les processus
étudiés.
Nous ferons, en fin de travail, la liaison avec la réalisation de cartographie des risques, dont la
risques est un outil de gestion des risques a priori et de management des risques en général. Il
maitriser.Définition du processus
Selon la norme ISO 9001:2008 la définition est la suivante :Processus : " ensemble d'activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d'entrée
en éléments de sortie ». C'est un outil de modĠlisation des actiǀitĠs. Un processus est une
des besoins, attentes des usagers.Un processus est défini comme un enchaînement d'Ġtapes successiǀes au serǀice d'un objectif
(exemple : prise en charge du patient au bloc opératoire, prise en charge de la personne âgée
dĠsorientĠe en secteur de soins). Chacune des Ġtapes est productrice d'une contribution prĠcise,
sécurité.Chaque processus :
7 - a un début et une fin,- est décliné en étapes, pour lesquelles les points critiques sont identifiés lors de
l'analyse.Le processus répond à la question " Que faire pour atteindre le résultat attendu ? ». Il en résulte
que la caractéristique première d'un processus est sa finalité.Le processus prise en charge (exemple : prise en charge du patient au bloc opératoire) peut être
segmenté en étapes successives qui constituent des sous-processus (exemple : admission au blocopératoire : accueil, identification du patient, initiation de la check-list, vérification de la
prĠparation de l'opĠrĠ, ǀĠrification de la complĠtude du dossier, installation en salle de pré-
processus managériaux. - la dimension organisationnelle ; de convoquer les étapes du management susceptibles d'interfĠrer dans le processus ; - la dimension " supports » ; de traiter les ressources humaines, logistique, système Ainsi tout processus de prise en charge s'accompagnera de ses indispensables que sont les processus de management et supports. Dans l'ensemble des processus, le management et les supports devront voir interroger leur pertinence dans ce processus ; par exemple dans unAccuei
l dans le blocVérifica
tion identitéTransfert
de brancardContrôle
hygiène prise en charge IBODEPrise en
chargeIADE et
anesthé- sisteControle
examens biologiqu es et dossierInstallat
ion au blocCheck-
listAnesth
ésie
Mise en
place des champs Time out de la chek listIncision
8processus fin de vie, les supports structurants EMSP, HAD, services sociaux et administratifs
semblent indispensables : les autres pourront interroger quant à leur présence.Grands principes de l'approche processus
Les objectifs de l'approche processus
Cette approche permet de structurer une démarche de management de la qualité, voire de management PAR la qualité. Cette approche permet d'aborder des prises en charge linéaires (enétudiant le circuit du patient) mais aussi des processus transversaux (gestion du dossier patient,
prise en charge médicamenteuse, restauration). Elle permet en outre d'identifier et de comprendre les problèmes de qualité, et de gestion des risques, de management, et logistiquesde manière directe. On peut ainsi étudier simultanément toutes les pratiques qui concourent à
Enfin, l'approche processus apporte une lisibilitĠ globale d'une actiǀitĠ donnĠe et permet aux
écueils rattachés à chaque processus pourront être identifiés et caractérisés. Grâce à une
représentation schématique, chaque professionnel peut identifier son propre rôle, mais aussi les
dans son service, dans son unité fonctionnelle.L'approche processus permet :
- de centrer la démarche qualité sur le patient / résident, - de mieux percevoir et évaluer la qualité réelle, - de passer à la qualité centrée sur les pratiques, - de concilier démarche qualité et conduite de la procédure de certification,L'actiǀitĠ d'un Ġtablissement de santĠ peut ġtre dĠcrite, ǀoire schĠmatisĠe, sous la forme de
établissement.
9 Exemple d'une cartographie des processus en établissement de santéLa conduite des analyses se fait ensuite par Ġtapes successiǀes. L'ordre des analyses dĠpend des
enjeux ou priorités de la structure ͗ dĠmarche de certification ă ǀenir, d'Ġǀaluation edžterne,
L'analyse a pour objet, Ġtape par Ġtape, de s'assurer de la pertinence des actions rĠalisĠes et des
associée. Cette analyse est réalisée au regard du contexte, des défaillances et
dysfonctionnements possibles connus ou identifiés a priori, des références réglementaires et des
recommandations existantes. La représentation globale peut prendre différentes formes. 10Exemple de représentation du processus fin de vie et droit des patients travaillé en
Région Franche-Comté.
de la prestation délivrée au patient/résident correspond à la qualité de la prestation attendue.
donc de manager ses dysfonctionnements et ses risques propres afin de prendre en charge, au mieux, le prochain patient/résident. Les processus sont ainsi, avec le temps, progressivement optimisĠs et maŠtrisĠs dans les diffĠrents secteurs d'actiǀitĠ concernĠs. des interfaces, peut amener des pistes de réflexion pour optimiser ou " transformerradicalement » l'organisation d'une actiǀitĠ. Elle aide à changer non seulement les façons de
faire, mais également les façons de voir, soit les paradigmes des personnes concernées.ORGANISATION
INFORMATION/FORMATION SUR LES LOIS DU 04/03/02 ET 22/04/05FORMATIONS SPECIFIQUES DES PERSONNELS
SOUTIEN AUX PROFESSIONNELS
Processus principal de réalisation
ACCUEIL DU
PATIENT/RESIDENT
Recueil directives anticipées - Personne de
confianceInformations par rapport à la santé
Information par rapport aux droits et sur le
refus de soinsRecueil des souhaits
Réunions interdisciplinaires
Projet de prise en charge globale (résident/patie nt/famille)Prise en soins raisonnables
Procédure collégiale
Intervention de bénévoles
Réflexion sur les limitations de traitement
Evaluation
Décès
Accompagnement fin de vie
Actions
d'amĠliorationEMSP SERVICES SOCIAUX ET ADMINISTRATIFS HAD
Processus Managériaux
Processus Supprorts
11 Les préalables ă la mise en place d'analyses de processus institutionnelle.1 Les questions préalables
La méthode implique deux questions fondamentales, celle de la pertinence et celle de l'efficacité
des activités et des étapes du processus : - Ce geste est-il nécessaire et indispensable à la prise en soins de mon patient/résident?Est-il le plus adapté ?
- Faisons-nous ce geste de la meilleure façon pour nos patients/résidents ?En d'autres termes :
- Sommes-nous totalement en accord avec les dernières recommandations en la matière ? - Offrons nous toutes les chances à nos patients/résidents ? - Répondons-nous totalement à leurs attentes ? Pour organiser l'analyse de processus, deudž approches sont possibles : apportera les étapes successives de la prise en charge. d'interroger l'organisation globale de ce processus. Le modğle utilisĠ est la dĠmarche PDCA " Plan, Do, Check, Act » ou PDCA. La phase " PLAN » correspondra au management : ce processus est-il identifié dans Comment est organisĠe l'Ġǀaluation de ce processus ?La phase de prise en charge du patientͬrĠsident ǀa correspondre ă l'Ġtape " DO » de
réalisation. Les temps " CHECK et ACT ͩ correspondront ă l'Ġǀaluation du processus et ă la mise en 12 PLANIFIER: Définition du processus en fonction de l'analyse des risques et/ou des besoins patients/clients. Ressources identifiées (humaines, matériels, documentaires).Objectifs et indicateurs définis.
Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités.Interfaces (processus ou services).
METTRE EN VUVRE
Connaissances, compétences.
Mise à disposition et utilisation des documents.Information et communication.
Outils et matériels.
Evaluation des activités (contrôle de conformité des activités).Traçabilité.
EVALUER :
Processus évalué (revue de processus, indicateurs deRésultats communiqués.
AJUSTER :
Actions d'amélioration mises en place.
Implication du personnel.
Alors devant ces deux approches possibles comment choisir le mode de travail ?c'est-à-dire à chaque fois que les 4 conditions suivantes sont réunies : le processus peut s'intituler
" Prise en charge ͩ, l'objet en est un patient, le bornage est dĠfini, et des Ġtapes successiǀes peuǀent
être identifiées.
exemple Prise en charge de la douleur, Risque infectieux. Ce sera également le cas si la dénomination
est dépourvue de la notion de " Prise en charge », par exemple : Gestion du risque ou Education
Enfin les deux approches peuvent se combiner dans une approche mixte PDCA et parcours de prise encharge : dans ce cas le PLAN aborde les aspects organisationnels; le DO correspond au parcours et à ses
temps successifs et étapes, le CHECK et ACT audž actions d'Ġǀaluation et d'amĠlioration. Cette approche
processus.Des exemples figurent en annexes 1, 2, 3, 4.
PlanMettre en
Evaluer
Améliorer
13 de processus.L'Ġtablissement dĠfinira, en prĠalable ă tout traǀail sur les processus, une organisation globale
en lien avec l'organisation de la démarche qualité gestion des risques.travaux ils prendront, au vu des résultats des travaux, la décision de prioriser les actions
pluridisciplinaire. Ce groupe de pilotage définira les règles internes de fonctionnement des
analyses de processus : - nombre de processus ou thématiques analysés, - la manière de traiter les processus transversaux - la planification et la cohĠrence d'ensemble. L'instance de pilotage peut compter dans ses membres le coordonnateur de la gestion desrisques associés aux soins, le gestionnaire de risques, le responsable de la cellule qualité et du
comité gestion des risques voire du coordonnateur des vigilances, des représentants des
soignants et cela parait judicieux. Sa composition est à adapter en fonction de la taille et desactiǀitĠs de l'Ġtablissement. Cette instance aura une lisibilitĠ totale sur le dĠroulement de la
démarche. Elle organise la ǀision globale de l'ensemble des traǀaudž d'analyse. Elle collige
Gestion des risques.
Par edžemple, l'edžistence d'une analyse sur la prise en charge de la douleur permettra de
supprimer l'Ġtape douleur dans les prises en charge chirurgicales en mĠdecine. NĠanmoins, dans
réintégrée du fait de sa spécificité.l'identitĠ ͩ ne dispensera pas d'inclure dans le processus ͨ prise en charge du patient au bloc
opératoire ͩ la ǀĠrification de l'identitĠ et le dĠroulement de la Check-List.Exemple 3 ͗ l'analyse d'un processus ͨ prise en charge de la fin de vie et droits des résidents »
n'edžclut pas le traitement de la bientraitance dans le processus prise en charge des rĠsidents.
POINT DE VIGILANCE : il est indispensable de définir des règles institutionnelles d'organisation gĠnĠrale, aǀant le dĠbut de tout traǀail. 14 Î Le pilote de l'analyse ͗ L'instance de pilotage identifiera un pilote pour chaque analyse deprocessus ou de thématique. Le choix du pilote est capital. Il repose sur deux points essentiels :
ressources du processus. Par exemple dans le processus " Prise en charge de la douleur » un algologue de terrain qui est au plus proche des patients douloureux peut être préféré au Président du CLUD qui reste une ressource essentielle ; - Les pilotes des analyses seront institutionnellement présentés et reconnus.POINT DE VIGILANCE : cette désignation peut être considérée comme une ͞nouǀelle
réalités opérationnelles. La désignation du pilote est dans ce contexte une ͞ǀitrine", le
souvent limitée. Il ne pourra pas assumer les responsabilités de pilote du processus. Î Des groupes d'analyse de processus composés de reprĠsentants de l'ensemble des risques. POINTDE VIGILANCE : les professionnels de terrain connaissent les risques spécifiques sous forme d'Ġtape ou ͨ brique ͩ commune. De plus elles seront ă l'origine de Î Les personnes ressources apporteront soit la méthode, soit les connaissances. Une cellule qualité, un comité gestion des risques (qui peuvent être confondus) apparaissent comme des animateurs mĠthodologistes et des acteurs de soutien de l'analyse des processus. Ils pourront leur champ de compétence. Un coordonnateur des vigilances ou un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins semblent à-mġme d'apporter des connaissances de terrain. Ils entrant dans leur champ de compétence. Ces personnes ressources apparaissent comme l'intermĠdiaire entre l'instance de pilotage et les participants opĠrationnels.