[PDF] Formulaire 4142 - Lettre dentente 229

NO 229 4142 292 20/12 Avec la participation de la Régie de l'assurance maladie du Québec 1 Identification de la situation Adhésion à la lettre No 229

N O 229

la Régie de l"assurance maladie du Québec

o 229
o 229
o RAMQ

N o

&,666RX&,8666 N o N o RAMQ $GUHVVHFRXUULHO 5XH

Le 1 er Le 1 er

Date

MONTANT DE L'ALLOCATION POUR LES FRAIS D'OPÉRATION RÉCURRENTS À ÊTRE VERSÉ PAR LE CISSS

OU LE CIUSSS LORSQU"IL Y A INTÉGRATION D"UNE IPSPL OU CIPSPL EN CABINET PRIVÉ NOMBRE DE FOFAITS ALLOUÉS EN VERTU DE L"ARTICLE 2

[PDF] [PDF] Formulaire 4142 - Lettre dentente 229 - RAMQ