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VILLE DE REPUBLIQUE FRANCAISE
POLICE MUNICIPALE
Nous soussignés : .........................................................................................................
Agent(s) de Police Judiciaire Adjoint(s) à l'article 21 alinéas 2 du code de Procédure Pénale,
En poste à la police Municipale de ......................, conformément aux instructions de Mr le Député
Maire de la ville de ................. et de l'Officier de Police Judiciaire, territorialement compétent, de
la Police Nationale.L'AN DEUX MIL ...................
Ce jour, le...................à.........heures....... , de patrouille de surveillance générale, nous constatons que
l'établissement............... ....................................sis................................est encore ouvert et
que ........clients sont en train de consommer.Avisons le tenancier qu'il est en infraction avec l'Arrêté Préfectoral du ........................................,
qui fixe les horaires d'ouverture et de fermeture des débits de boissons.Considérant que l'établissement doit fermer à : ......heures......en fonction de l'Arrêté Préfectoral.
......heures .....en fonction de l'Autorisation Municipale.NOM : ........................................... PRENOM : ....................................................................
EPOUSE : .......................................
NE(E) LE : ..................à................ NATIONALITE : ............................................................
Fils (fille) de : .................................. et de : ............................................................................
Pièce d'identité produite :............................................................................................................
Domicilié(e) à : .........................................................................................................................
VILLE : ......................................... CODE POSTAL : ............................................................
Profession : ............................ .........RAISON SOCIALE :........................... N° RCS :. ..........................................
Déclaration du Contrevenant :
Nous l'informons de la rédaction du présent Procès Verbal.Civilement et pénalement responsable
Nom : ................................................. Prénoms : ..........................................................Domicile : ...................................................................................................................
Ville : .................................................Code Postal : .....................................................
Signatures des APJA
FERMETURE TARDIVE
Numéro P.V. :
Identité du Contrevenant
SUR LES FAITS
Destinataires : Date de Clôture Vu et Transmis