FoRmulAIRe oblIgAtoIRe en vertu de l'article 281e de l'annexe III au Code 2017 01 58477 PO – (SDNC - DGFiP 574) – Janvier 2017 précisez la date :
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n° 11278 *15
DIRECTION GÉNÉRALE
DES FINANCES PUBLIQUES
FoRmulAIRe oblIgAtoIRe
en ver tu de l'article 281 e de l'annex e III au Code général des ImpôtsN° 2735
Dé c l a r at i o n d e d o n s m a n u e l s e t d e s o m m e s d'a rg e n t ARtICles 635 A et 790 g du Code généRAl des Impôts)à déposer en double exemplaire au service chargé de l'enregistrement du domicile du donataire)
ImodAlItés de déClARAtIon
(1)Suite À révélation
(1) : spontanée en réponse à une demande ôde l'administration au cours d'une procédure de contrôle ou d'une procédure contentieuse Suite À option pour unôe déclaration après le décès du donateurDonateur n
o 2. M meM. Nom de naissance : ...........................................................................................................................ô................................. Prénoms : ........................................................................ô................
Nom d'époux(se) : ...........................................................................................................................ô........................................................................ô..................................................................................ô........................................................................ô..
Date de naissance : ........................................................................ô...............................Commune : ........................................................................ô.........................................Département
Pays si étranger
Domicile : n° .................................. Type de voie : ............................................... libellé de voie : ............................................................................................................................ô......................................................
Code postal : Commune : ............................................................................................................................ô........................................................................ô...............................................................
Adresse courriel : ...........................................................................................................................ô........................................................................ô..................................................................................ô........................................................................ô
Régime matrimonial : ............................................................................................................................ô........................................................................ô.................................................................................ô..............................................................
IIdonAteuR(s)
(1) (déFunt en CAs de déClARAtIon suIte à optIon)Donateur n
o 1. M meM. Nom de naissance :
þÿ. ...........................................................................................................................ô.................................. Prénoms : ........................................................................ô................
Nom d'époux(se) : ...........................................................................................................................ô........................................................................ô..................................................................................ô........................................................................ô..
Date de naissance : ........................................................................ô...............................Commune : ........................................................................ô.........................................Département
Pays si étranger
Domicile : n° .................................. Type de voie : ............................................... libellé de voie : ............................................................................................................................ô......................................................
Code postal : Commune : ............................................................................................................................ô........................................................................ô...............................................................
Adresse courriel : ...........................................................................................................................ô........................................................................ô..................................................................................ô........................................................................ô
Régime matrimonial : ............................................................................................................................ô........................................................................ô.................................................................................ô..............................................................
IIIdonAtAIRe
(1) M meM. Nom de naissance : ...........................................................................................................................ô................................. Prénoms : ........................................................................ô................
Nom d'époux(se) : ...........................................................................................................................ô........................................................................ô..................................................................................ô........................................................................ô..
Date de naissance : ........................................................................ô...............................Commune : ........................................................................ô.........................................Département
Pays si étranger
Domicile : n° .................................. Type de voie : ............................................... libellé de voie : ............................................................................................................................ô......................................................
Code postal : Commune : ............................................................................................................................ô........................................................................ô...............................................................
Adresse courriel : ...........................................................................................................................ô........................................................................ô lien de parenté avec le(s) donateur(s) : ............................................................................................................................ô........................................................................ô.................................................................................ô.
N° 2735
- 2017 01 58477 PO - (SDNC - DGFiP 574) - Janvier 2017 précisez la date : ................................................... précisez la date : .................................................. (1) cf. notice n° 2735-NOT. les dispositions des articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux ?chiers, et aux libertés modi?ée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 garantissent les droits des personnes physiques à l'égard des traitements des données à caractère personnel.
IVCeRtIFICAtIon, sIgnAtuRe et mode de pAIement des dRoIts éVentuellement dus (1)CHÈQUE BANCAIRE
VIREMENT BANQUE DE FRANCE
AUTRE Cocher la case correspondant au mode de paiement utilisé pour le versement de l'impôt. (sans autr e indication).Certifiée par ....................................................................... ..............................................................
À ........................................................................ô......................................., le ..................................................
Signature du donataire ou de son représentant
NUMÉRAIRE
précisez la date : ................................................... 4 date de réception :Cachet du service :
VRenseIgnements RelAtIFs AuX bIens donnés et AuX modAlItés du donNature des
bie N s doNNésMoNtaNt(s) ou valeur(s)
à déclarer
Cas général
Dons de sommes d'argent (article 757 du CGI)
Date de versem
ent du don .................................................................................Montant du donDispositif spéci?que
(1) Dons de sommes d'argent exonérés (article du CGI)Date de versem
ent du don .................................................................................Montant du donCas général
Dons de titres de sociétés
date du don ........ titres donnés :En pleine propriété
En nue-propriété
En usufruit
Total à re
porter dans la colonne "Montant
(s) ou valeur(s) à déclarer (2)Forme et désignation de la société :
Adresse du principal établissement de la société :Numéro SIRET du principal établissement :
Sociétés cotées : numéro code ISIN :
Sociétés non cotées : nombre total de titres de la société : .................................
montant du capital social : ................................Dispositif spéci?que
(1)Dons de parts ou actions d'une société représentatives de fonds artisanaux, de fonds de commerce,
de fonds agricoles, de clientèle d'une entreprise individuelle (article 790 A du CGI)Date du don.................................................................... Montant du don : .......... .......................................................................?
(à détailler) :Date du don..
Valeur déclarée : ............ ......................................................................?
(à détailler) :Date du don..
Valeur déclarée : ............ ......................................................................?
Sommes
d'argentObjets d'ar
tAutres biensTitres
Actions
Obligations
Droits sociaux
(1) cf. notice n° 2735-NOT. (2) les bases des impositions de toute nature sont arr ondies à l'euro le plus proche. la fraction d'eur o égale à 0,50 est comptée pour 1 (CGI, article 1649 undecies).Modalités du doN
(1)Dons à certains organismes d'intérêt général pris en compte pour la détermination de la
réduction d'impôt de solidarité sur la fortune. Dons exonérés (article 757 C du CGI)Date du don..
Montant du don : .......... ......................................................................?
- 2 -Nombre Valeur unitaireValeur globale
- 3 -- 2 - (1) cf. notice n° 2735-NOT.(2) Il s'agit du jour de la signature de l'acte lorsque l'acte est authentique, du jour de l'enregistrement pour un acte sous seing privé ou du jour de la révélation pour un don manuel révélé.
VI - RAppel des donAtIons AntéRIeuRes
(1)don de sommes d'argent exonéré (CgI, art. 790 g) - (si plus de 2 donations, utiliser plusieurs " page 3 »)
Date (2)Date d'enregistrement Montant du don ou valeur
____/____/_____ ____/____/_____Nom, prénom, adresse du ou des donateurs :
Description sommaire des biens :
____/____/_____ ____/____/_____Nom, prénom, adresse du ou des donateurs :
Description sommaire des biens :
Autres donations antérieures - (si plus de 4 donations, utiliser plu sieurs " page 4 ») ____/____/_____ ____/____/_____Nom, prénom, adresse du ou des donateurs :
Description sommaire des biens :
____/____/_____ ____/____/_____Nom, prénom, adresse du ou des donateurs :
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VI RAppel des donAtIons AntéRIeuRes
(1) (1) cf. notice n° 2735-NOT. (2) Il s'agit du jour de la signature de l'acte lorsque l'acte est authentique, du jour de l'enregistrement pour un acte sous seing privé ou du jour de la révélation pour un don manuel révélé.
Autres donations antérieures - (si plus de 4 donations, utiliser plusieurs " page 4 ») Date (2)