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Annexe 1

FONJEP

I/ Structure bénéficiaire et son contexte :

A/ Identité de la structure bénéficiaire

Arrondissement :

NOM DE L"ASSOCIATION :

NUMERO D"AGREMENT JEP :

B/ Fonctionnement de la structure bénéficiaire

Identification du responsable légal :

NOM et prénom :

Téléphone :

Email :

Identification de la personne en charge du dossier :

NOM et prénom :

Téléphone :

Email :

Conseil d"administration :

- 18 ans 18-30 ans 30-60 ans + 60 ans Femme Homme

Bénévoles :

- 18 ans 18-30 ans 30-60 ans + 60 ans Femme Homme

Salariés :

- 18 ans 18-30 ans 30-60 ans + 60 ans Femme Homme Accueil de jeunes volontaires en Service Civique :

N° d"agrément :

ou nombre de jeunes accueillis (dans le cas d"intermédiation) :

II/ Poste FONJEP

Nombre de postes FONJEP dans la structure

163 : 177 : Politique Ville :

Adresse d"implantation du poste FONJEP (si différente de l"adresse du siège social) :

Nature du poste :

Direction Gestion Animation

Coordination Recherche-étude Formation

Conduite de projet Agent de développement

local Autres :

Champs d"intervention :

Social Santé Educatif

Culturel Environnement Intégration

Insertion Pratiques sportives Médiation

Loisirs Autres :

Coût total du poste (annuel) :

Cofinancement :

Type de contrat de travail :

Quotité de travail :

Titulaire du poste :

NOM Prénom

Email

Téléphone

Date de naissance

Sexe QUALIFICATION : A la date de prise de fonction sur le poste A ce jour

I et II (licence, master,

doctorat)

III (BAC + 2)

IV (BAC)

V

Formations suivies :

Expériences associatives :

L"aide du FONJEP servira t"elle ?

- à permettre un nouveau recrutement ? - à permettre l"évolution du type de contrat d"un salarié déjà en poste ? - au cofinancement d"un poste déjà existant ? III/ Projet développé par le titulaire du poste FONJEP

1/ Territoire de réalisation de l"action :

- Quartier : - Commune - Intercommunal - Départemental - Régional

2/ Publics cibles :

(Si intervention dans les quartiers Politique ville ou quartiers de veille, les citer) :

Indicateurs prévus dans la convention

N N+1 N+2

1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 -

Remarques :

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