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44 Cas cliniques de Biochimie (2) Cas n°1 : M D 33 ans personnel de l’hôpital fait un bilan sanguin dans le cadre de la médecine du travail : Glucose : 56 mmol/L (39 – 61) Créatinine : 120 ?mol/L (62 – 106) Urée : 50 mmol/L (28 – 83) Na : 143 mmol/L (136 – 146) K : 41 mmol/L (35 – 45) ASAT : 287 U/L (10 - 50

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44F cusCas cliniques de Biochimie (2)

Cas n°1 : M. D. 33 ans, personnel de l"hôpital, fait un bilan sanguin dans le cadre de la médecine du travail :

Glucose :5,6 mmol/L (3,9 - 6,1),

Créatinine : 120 μmol/L (62 - 106),

Urée :5,0 mmol/L (2,8 - 8,3),

Na :143 mmol/L (136 - 146),

K :4,1 mmol/L (3,5 - 4,5),

ASAT : 287 U/L(10 - 50),

ALAT : 144 U/L(10 - 50),

GGT :43 U/L (8 - 61),

PAL :85 U/L (40 - 130).

Aspect du plasma :normal.

Quels examens complémentaires proposer aumédecin ?

Bilirubine

Sérologies des hépatites virales

Lipase

CPK

Myoglobine

Réponse :.Une élévation isolée des transaminases avec un rapport ASAT / ALAT > 1 évoque une cytolyse musculaire. Pour rappel, le rapport ASAT/ALAT est < 1 dans les cytolyses hépa- tiques sauf dans les cirrhoses (en particulier en cas d"intoxication alcoolique chronique).

Notre patient a des

CPK à 16 515 U/L(valeurs de référence :

25 - 200). Après interrogatoire approfondi, il apparaît qu"il a

repris brutalement et de manière intensive la musculation le week-end précédant le bilan sanguin ; d"où la rhabdomyolyse.

Quels paramètres surveiller ?

les CPK (leur décroissance) ; le bilan rénal car l"insuffisance rénale est une complication possible de la rhabdomyolyse (il faut veiller à ce que le patient ait une bonne hydratation). A retenir :une augmentation des transaminases n"est pas synonyme de cytolyse hépatique. Le rôle du biologiste est important car il peut éviter des examens complémentaires coû- teux et inutiles (ex : sérologies de tous les virus hépatotropes).A D B C D E Cas n°2 : Mme B., 38 ans, hospitalisée en pathologie digestive depuis une semaine pour poussée de rectocolite hémorragique

Créatinine :64 μmol/L (44 - 80),

Urée :4,3 mmol/L (2,8 - 8,3),

Na : 153mmol/L (136 - 146),

K :4.3 mmol/L (3,5 - 4,5),

Cl : 97 mmol/L (98 - 107),

CO2 total :28 mmol/L (24 - 32),

Protéines :71 g/L (63 - 83)

Trou anionique (TA) : 14,6 mmol/L (0 - 5).

Que faire ?

Regarder les antériorités

Repasser le bilan

Réponse :et .

Il s"agit d"un " bug » analytique du module ISE sans aucun message d"erreur sur l"automate ! A retenir :le trou anioniquepermet de détecter des résultats de ionogramme incohérents. Normalement, Na et Cl varient dans le même sens, sauf s"il existe un trouble de l"équilibre acidobasique : dans ce cas, le Cl varie dans le sens contraire du CO2t pour maintenir l"électroneutralité. Chez notre patiente, le CO2t est normal, ce qui ne va pas ! Il faut donc tou- jours garder un œil critique sur les résultats des automates... A B AB1 er passage RepassageAntériorités J-2

Créatinine 64 60

Urée4,3 3,9

Na153 141 140

K4,3 3,9 4,1

Cl97 106 105

CO2t28 28 28

Protéines71 73

TA14,6 1,0 0,6

Cas n°3 : Mme N., 52 ans, hospitalisée en

maladies infectieuses pour complication pulmonaire d"un Sida avancé et diarrhées

Créatinine :41 μmol/L (44 - 80),

Urée :2,9 mmol/L (2,8 - 8,3),

Na : 131mmol/L (136 - 146),

K : 5,7mmol/L (3,5 - 4,5),

Cl : 84mmol/L (98 - 107),

CO2 total :43 mmol/L (24 - 32),

Protéines :70 g/L (63 - 83)

CRP :122,3 mg/L (< 5)

Que faire ?

Regarder les antériorités.

Les antériorités sont discordantes, en particulier pour le CO2t et la kaliémie (la veille, le potassium à 3,1 mmol/l était cohérent avec la diarrhée). Il faut donc vérifier l"étiquetage du tube au laboratoire (OK) et appeler le service pour signaler l"incohérence des résultats. Au final, il s"agissait d"une erreur d"identité au moment du prélèvement : inversion des étiquettes entre deux patients. Cas n°4 : M M. 82 ans, diabétique, adressé aux Urgences pour tableau de déshydratation aiguë

Glucose : 17,6mmol/L (3,9 - 6,1).

Créatinine : 96 μmol/L (62 - 106),

Urée :9,2 mmol/L (2,8 - 8,3),

Na : 131mmol/L (136 - 146),

K : analyse annulée, plasma hémolysé,

Cl :

91 mmol/L (98 - 107),

CO2 total :22 mmolLl (24 - 32),

Protéines : 71 g/L (63 - 83)

Trou anionique : 4 mmol/L (0 - 5)

Aspect du plasma :hémolysé

Que faire ?

Doser le potassium :l"automate rend une valeur à 2,0mmol/L Calculer le Na corrigé par la formule de Katz(en raison de l"hyperglycémie) Na corrigé = Na mesuré + (glucose en mmol/l x 0,3).

Ici, Na

c= 131 + (17,6 x 0,3) = 136 mmol/l (normal) Calculer l"osmolarité :2 x (131 + 2) + 17,6 + 9,2 = 293 (normale). 1 2 3 44F
o cus Le résultat de la kaliémie est téléphoné. Un électrocardio- gramme est réalisé en urgence : le patient fait des extrasys- toles ventriculaires menaçantes, il est transféré en réanimation. Commentaire du biologiste rédigé dans le système informa- tique central : " Hypokaliémie très sévère malgré l"hémolyse du plasma. Résultat téléphoné au médecin. A contrôler sur un nouveau prélèvement. A confronter aux données cliniques (pertes digestives ?) et thérapeutiques (diurétiques ?) ; indication de ionogramme urinaire. » Un contrôle est effectué sur gazomètre en réanimation :

K = 1,7 mmol/L !

A retenir : Ne pas refuser de rendre des résultats d"analyse (perte de chance pour le patient). C"est au biologiste de juger au vu des résultats, ce qui peut être transmis et d"ajouter les commentaires nécessaires.

Conclusion

Les résultats d"examens biologiques doivent être analysés dans leur ensemble et pas individuellement. Il convient de vé- rifier la cohérence avec les résultats antérieurs et avec les données cliniques disponibles et de toujours garder un esprit critique ; le dialogue clinico-biologique est essentiel. Les exa- mens complémentaires doivent être ajoutés en concertation avec le médecin prescripteur et non aveuglément de façon systématique (éviter les analyses coûteuses redondantes). Carole Emile, d"après une communication de Valérie Cheminel.

Cas cliniques de Biochimie (2)

J0 Antériorités J-1

41 77

2,9 8,6

131 128

5,7 (non hémolysé) 3,1

84 98
43 18
70 56

122,3 11,3

Créatinine

Urée

Na K Cl CO2t

Protéines

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