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Version 2.5 / 01.12.2017

Aktenzeichen LWV:

1

Für den Zeitraum vom bis

1DFKIUDJHQGH3HUVRQ

VornameName

Straße

PostleitzahlWohnort

VerwandschaftsstatusName

StraßeTelefon

PostleitzahlWohnort

nein gesetzl. Betreuer (siehe Bestallungsurkunde):PostleitzahlWohnort

StraßeTelefon

NameVorname

ja, und zwar:Telefon * Nur ausfüllen, falls bekanntgeboren amGeburtsort * Andere Sozial * Herkunftsregion

Familienstand

* Versicherungs-Nr.

In den letzten 6 Monaten in Anspruch genommene

Leistungen:

Gewohnt mit wem?

Gab es bisher über Familien bzw. Einrichtungen

hinausgehende Abstimmungen bzgl. Situations- janein Wenn ja, folgende Dienste / Einrichtungen waren beteiligt: Die Abstimmung erfolgte (ggf. mehrfach ankreuzen): schriftlichmündlich wo:

Abstimmung, Stichworte zu Absprachen:

War eine koordinierende Stelle / Person für die

Teilhabeplanung benannt?

janein

Wenn ja, folgende Stelle / Person

geistige Behinderung noch kein sozialmedizinisches Gutachten vorhanden

Suchterkrankung

seelische Behinderung geistige Behinderung

Suchterkrankung

seelische Behinderung

Aktenzeichen LWV:

2 $UEHLWVVLWXDWLRQ7DJHVVWUXNWXU

Aktueller Stand

Planungszeitraum

Langfristig geplante

DhEHUJUHLIHQGHSHUV|QOLFKH6LWXDWLRQ

Ziel:

Indikator:

Ziel:

Indikator:

Biografische Faktoren Lebenssituation,

Lebensstil, Einstellung zu Gesundheit / Krankheit, soziale

Kompetenz und soziales Wohlbefinden.

Ziel:

Indikator:

Ziel:

Indikator:

(e115). Ziel:

Indikator:

Ziel:

Indikator:

Familie (e310, 315), Freunde (e320),

Vorgesetzte (e330).

jeweils ein konkretes Ziel und einen konkreten Indikator für das jeweilige Ziel eintragen:

E6HOEVWYHUVRUJXQJ:RKQHQ

F$UEHLWXQG%HVFKlIWLJXQJ7DJHVVWUXNWXU

G)UHL]HLWSHUV|QOLFKH,QWHUHVVHQ7HLOKDEHDP

JHVHOOVFKDIWOLFKHQ/HEHQ

Ziel:

Indikator:

Ziel:

Indikator:

Version 2.5 / 01.12.2017

Aktenzeichen LWV:

3 der Person und / oder im Umfeld zur nicht spezifiziert / nicht anwendbar Wer? a) Antrieb (b 130 ff) c) Emotionales Erleben (b 152) d) Inhalt und Kontrolle des Denkens (b 160 ff) e) g) Funktionen des Gehens (b 770) h) Feinmotorischer Handgebrauch (d 440)quotesdbs_dbs7.pdfusesText_5