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numéro d"immatriculation A T/MP numéro autre oudate actescodes desactesmontant deshonorairesfacturés dépass. frais de déplacement

MONTANT TOTALen euros (1+2+3)

l"assuré(e) n"a pas payé la part obligatoirel"assuré(e) n"a pas payé la part complémentaire

signature de l"assuré(e)I.K. CNPSY VNPSY nbre montant autres actes(K, CsC, P...)éléments de tarificationCCAM o N feuille de soins - médecin numéro d"immatriculation activités dates des I.D. M.D. Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des a

ctes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d"assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôl

e. d"assurance maladie.

PAIEMENT

Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécuritésociale Art. L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victi mes de la guerre date nom et prénom ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n"est pas l"assuré(e)) nom et prénom (à remplir par le médecin) code de l"organismede rattachementen cas de dispense d"avance des frais

MALADIE

action de prévention

MATERNITE

ACTES EFFECTUES

impossibilité de signer acciden t causé par un tiers : non En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obte nir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organismeurgence hors résidence habituelle (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu)) oui C, CS V, VS date de naissance médecin traitant remplacé date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement si vous êtes le nouveau médecin traitant cochez cette case accès direct spécifique (la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le m

édecin)

acte conforme au protocole ALD accès hors coordination (s"il ne l"est pas, coche z une cas e de la ligne suivante) signature du médecin ayant effectué l"acte ou les actes

12541*02

S 3110j

nom et prénom du médecin : si le patient est envoyé par le médecin traitant, complétez la ligne ci-dessous IDENTIFICATION DU MEDECIN IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE dispositif de coordination de soins réseau de santé

PERSONNE RECEVANT LES SOINS ET ASSURE(E)

PERSONNE RECEVANT LES SOINS

ADRESSE DE L"ASSURE(E)

CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES SOINS

J J M M A AA Anuméro de facture

J J M M A AA A(si les actes sont soumis à la formalité de l" préalable, indiquez la date de la demande : )

nom et prénom

MEDECIN REMPLACANT

FS identifiant

SOINS dispensés au titre de l"art. L. 115 (si exonération du ticket modérateur, cochez une case de la ligne suivante)

date (cf. la notice au verso : § précédé de "*"

M 01-201

accord (facultatif) et les recommandations importantes) 1 Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est pas sible de pénalités financières, d"amende et/ou d"emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, arti cles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale). (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu)) quelques conseils pour remplir votre feuille de soins o N

?changement d"organisme d"assurance maladie: prenez contact avec votre nouvel organisme d"assurance maladie pour le transfert

ou (si celui-ci ne vous a pas été communiqué), La première information à donner concerne la personne recevant les soins et l"assuré(e): l"attestation papier qui l"accompagne, y compris le code de l"organisme de rattachement.

si vous êtes la personne recevant les soins mais pas l"assuré(e), écrivez :si vous êtes la personne recevant les soins et aussi l"assuré(e), inscrivez seulement :

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