Brèche vasculaire Hémostase primaire Coagulation Thrombus plaquettaire Thrombus fibrino-plaquettaire Fibrinolyse Arrêt du saignement Dissolution du
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[PDF] HEMOSTASE 1997 - Faculté de médecine - UNIGE
Brèche vasculaire Hémostase primaire Coagulation Thrombus plaquettaire Thrombus fibrino-plaquettaire Fibrinolyse Arrêt du saignement Dissolution du
[PDF] Item 339 : Trouble de lhémostase et de la coagulation - UNF3S
C'est un examen vulnérant et d'un intérêt pratique discuté, bien qu'il explore l' hémostase primaire dans sa globalité Le temps de saignement (TS) est opérateur-
[PDF] PHYSIOLOGIE DE LHEMOSTASE - Reanesth
fibrinolyse - régulés par des inhibiteurs et des activateurs Hémostase primaire Coagulation plasmatique Fibrinolyse Plaquettes + Facteurs de la Coagulation
[PDF] LHEMOSTASE - Infirmierscom
Expliquer les mécanismes de l'hémostase secondaire • Définir et expliquer la fibrinolyse • Expliquer le rôle des inhibiteurs physiologiques de la coagulation
[PDF] Bilan Bilan dhémostase - Oncoreacom
Globules rouges = cofacteur (Hémostase primaire moins efficace quand l' hématocrite diminue
physiologie de lhémostase - Journal of Oral Medicine and Oral
1 vasoconstriction (temps vasculaire) ; 2 formation du thrombus blanc (temps plaquettaire) ; 3 coagulation sanguine plasmatique (hémostase secondaire)
[PDF] Hémostase primaire et secondaire
On distingue classiquement trois temps : - l'hémostase primaire qui dure de 3 à 5 minutes, ferme la brèche vasculaire par un "thrombus blanc" (clou plaquettaire)
[PDF] Hémostase primaire
Autre système protéolytique plasmatique s 'active pour détruire l 'excès de fibrine Page 7 Pr D Bordessoule 2005-2006 I - HEMOSTASE PRIMAIRE
[PDF] Hémostase. - Oncorea.com
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HEMOSTASE 2005-2006
Philippe de Moerloose
Françoise Boehlen
Service d'Angiologie et Hémostase
Hôpitaux Universitaires et Faculté de Médecine de GenèveTable des matières Pages
I. Généralités 2
II. Physiologie
A. Hémostase primaire 3
1. Vaisseau
2. Plaquettes
3. Forces hémodynamiques
B. Coagulation 7
1. Facteurs de coagulation
2. Etapes de la coagulation
3. Inhibiteurs de la coagulation
C. Fibrinolyse 12
1. Généralités
2. Activateurs
3. Inhibiteurs
4. Fibrinolyse
III. Examens de laboratoire 14
A. Exploration de l'hémostase primaire
B. Exploration de la coagulation
C. Exploration de la fibrinolyse
IV. Physiopathologie 18
A. Troubles de l'hémostase primaire
B. Troubles de la coagulation
C. Troubles de la fibrinolyse
V. Traitements 24
1Il s'agit de votre deuxième cours sur l'hémostase. La première année (bravo) a été consacrée
principalement aux maladies hémorragiques secondaires à des anomalies génétiques. Cette deuxième année permettra de consolider ce que vous avez vu en première année et d'envisager l'autre versant de l'hémostase, à savoir les maladies thromboemboliques (cf problème de Madame Crase à l'APP).I. GENERALITES
Définition de l'hémostase = ensemble des mécanismes assurant : la prévention des saignements spontanés l'arrêt des hémorragies en cas de rupture de la continuité de la paroi vasculaire, la formation locale d'un caillot et sa dissolution.Les différents protagonistes de l'hémostase sont présents dans la circulation et en équilibre.
Equilibre hémostatique
Thrombophilie Diathèse hémorragique
Endothélium vasculaire
Plaquettes
Coagulation
Fibrinolyse
Les troubles de l'hémostase peuvent provoquer :des accidents hémorragiques (pouvant aller de pétéchies à des hémorragies mortelles) =
diathèse hémorragique. des accidents thrombotiques (par exemple : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, thrombose veineuse, accident vasculaire cérébral). On parle souvent de thrombophilie (mot idiot, les gens qui thrombosent n'aiment pas en faire, mais consacré, sans contrepèterie). La fonction hémostatique nécessite la présence et l'interaction dans un premier temps de : vaisseaux et cellules endothéliales plaquettes système de coagulation ( formation et consolidation du thrombus).Puis dans un second temps du :
système de fibrinolyse ( destruction du thrombus). 2Brèche vasculaire
Hémostase primaire
Coagulation
Thrombus plaquettaire
Thrombus fibrino-plaquettaire
Fibrinolyse
Arrêt du saignement
Dissolution du caillot
Reperméabilisationdu vaisseau
Brèche vasculaireBrèche vasculaire
Hémostase primaire
Coagulation
Thrombus plaquettaire
Thrombus fibrino-plaquettaire
Fibrinolyse
Arrêt du saignementArrêt du saignement
Dissolution du caillot
Reperméabilisationdu vaisseau
II. PHYSIOLOGIE
A. Hémostase primaire
Son but est l'obturation de la brèche vasculaire = formation du clou plaquettaire. Les différents acteurs de cette phase initiale de la coagulation sont : SangPlaquettes
Vaisseau
Vasoconstriction
Forces
hémodynamiques 31. Vaisseau
La phase vasculaire de l'hémostase consiste en une vasoconstriction réflexe immédiate(expliquant la différence de taille entre la partie droite et gauche du schéma ci-dessous) mais
transitoire des vaisseaux lésés (sous l'action de différents médiateurs, dont l'endothéline).
Regardez bien la figure ci-dessous qui montre que quand le vaisseau est lésé, le diamètre est
diminué par rapport au vaisseau sain.Rappels sur les vaisseaux (cf cours 1
ère
année) :Ils sont constitués par :
un endothélium qui a de multiples propriétés et n'est pas thrombogène un sous-endothélium qui est par contre très thrombogène : il est le lieu d'adhésion des plaquettes et d'activation de la coagulation une média composée de cellules musculaires lisses une adventiceL'endothélium ( 6500 m
2 , = la 8ème
merveille du monde, le nouveau stade du Servette...), peut être considéré comme un des organes les plus volumineux de l'organisme (environ 1,5 kg) et a un rôle capital dans le maintien de l'hémostase et de la fluidité du sang. Les cellules de l'endothélium vasculaire possèdent d'importantes propriétés antithrombotiques attribuables à des molécules spécifiques :Le vaisseau sain Le vaisseau lésé
Endothélium: "thromborésistant»
Sous-endothélium
Protège de l'activation
des plaquettesSynthétise des protéines
du système fibrinolytiqueRégule négativement
la coagulationEndothélium: "thromborésistant»
Sous-endothélium
Protège de l'activation
des plaquettesSynthétise des protéines
du système fibrinolytiqueRégule négativement
la coagulationMicro fibrillesCollagène
Coagulation
Facteur tissulaire
Hémostase primaire
vWF vWF vWFFacteur von Willebrand
Mise à nu du sous-endothélium thrombogène Micro fibrillesMicro fibrillesCollagèneCollagèneCoagulation
Facteur tissulaire
Hémostase primaire
vWF vWF vWFFacteur von Willebrand
Mise à nu du sous-endothélium thrombogène prostacyclines (PGI2) qui sont des métabolites de l'acide arachidonique EDRF (endothelium-dependent relaxing factor) ou NO (nitric oxyde) thrombomoduline (va permettre l'activation de la protéine C) molécules héparine-like (glycosaminoglycans, etc.) et antithrombine activateurs du plasminogène (t-PA, urokinase) nombreuses autres, mais c'est assez La cellule endothéliale joue aussi un rôle dans la genèse du th rombus (rôle procoagulant) par d'autres molécules qu'elle sécrète, notamment :le facteur von Willebrand qui est nécessaire à l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium
le facteur tissulaire (thromboplastine) l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène (PAI). 42. Plaquettes
La phase plaquettaire de l'hémostase intervient dans les secondes qui suivent la lésionvasculaire et conduit à l'adhésion des plaquettes au sous-endothélium (et donc à la formation
d'un clou hémostatique), à la sécrétion de substances par les plaquettes et à l'agrégation des
plaquettes entre elles.Rappels sur les plaquettes (= thrombocytes)
Production
Les plaquettes sont produites dans la moelle osseuse. Le mégacaryocyte est le précurseur médullaire de la plaquette. Le nombre normal de thrombocytes dans le sang est de 150 à 350G/l. Leur survie maximale est d'environ 10 jours.
Anatomie (voir schémas page 6)
Les plaquettes sont des éléments "cellulaires" en forme de disque ("soucoupe volante" ou "béret basque") de 2-4 de diamètre, ne contenant pas de noyau. Elles sont formées : d'une membrane riche en phospholipides, cholestérol, calcium et glycoprotéines (notamment GPIb-IX, GPIIb-IIIa) et contenant des récepteurs spécifiques, par ex. pour le facteur von Willebrand, le fibrinogène, l'ADP, l'adrénaline, la thrombine d'un réseau cellulaire de microtubules et microfilaments maintenant la forme discoïde de la plaquette au repos et permettant sa contraction (plaquette = "petit muscle strié") d'un cytoplasme riche en granules : granules denses ou delta, riches en calcium, ATP, ADP et sérotonine granules alpha contenant du facteur von Willebrand et des facteurs spécifiquement plaquettaires (PF4, beta-thromboglobuline) lysosomes d'un système tubulaire dense, lieu de synthèse des prostaglandines et de stockage du calcium. 5Les granules intra-cytoplasmiques
Granules alpha
Facteur 4 plaquettaire
Facteur Willebrand
Fibrinogène, Facteur V...
Granules denses
Calcium
ADP ATPLes granules intra-cytoplasmiques
Granules alpha
Facteur 4 plaquettaire
Facteur Willebrand
Fibrinogène, Facteur V...
Granules denses
Calcium
ADP ATP IV CD9VIGPIIb-IIIa
IX VGPIb-IX-V
GPIa-IIa
La membrane des plaquettes
Bicouche phospholipidique
IV CD9VIGPIIb-IIIa
IX VGPIb-IX-V
GPIa-IIa
La membrane des plaquettes
Bicouche phospholipidiqueBicouche phospholipidiqueFonctions
Les plaquettes adhèrent aux structures sous-endothéliales : cette adhésion nécessite la fixation du facteur von Willebrand au complexe glycoprotéique GPIb-IX. L'adhésion plaquettaire provoque leur activation, entraînant un changement de forme et une expulsion du contenu des granules (= "release"), notamment de l'ADP, ce qui va provoquer l'activation d'autres plaquettes et leur agrégation entre elles. ADP TXA2AgrégationActivation
PLésion vasculaire
vWF collagèneAdhésion
GPIa IIa
GPIbaGPIIb-IIIa activée
fibrinogène ADP TXA2 ADP TXA2AgrégationActivation
PLésion vasculaire
vWF collagèneAdhésion
GPIa IIa
GPIbaGPIIb-IIIa activée
fibrinogène Le collagène et la thrombine sont par ailleurs capables d'activer la voie de l'acide arachidonique, conduisant à la production de thromboxane A2 qui a une actionvasoconstrictrice et induit elle-même l'agrégation et la sécrétion plaquettaires. Ces réactions
aboutissent à la formation du clou plaquettaire permettant l'arrêt transitoire du saignement. Quand vous verrez ce signe , cela signifie qu'il faut s'arrêter pour réfléchir ou aller boire un verre et quand vous verrez l'autre signe , cela signifie un effort de mémorisation. Il existe une interaction entre les plaquettes (par exemple elles fournissent leurs phospholipides membranaires pour permettre la coagulation) et la coagulation (par exemple rôle important de la thrombine pour activer les plaquettes) pour assurer une bonne hémostase. Regardez le schéma ci-dessus et le suivant. Nous y revi endrons. 6 Cette représentation schématique de la plaquette permet de visualiser les différentes fonctions plaquettaires (adhésion, activation-sécrétion et agrégatio n) ainsi que les récepteurs(à l'ADP, à l'adrénaline, à la thrombine, PAF, etc.), les glycoprotéines de membrane, le rôle
central des phospholipides membranaires (assemblage des facteurs de coagulation et accélération des réactions) ainsi que certaines pathologies ( cf. pages 18 et 19).3. Forces hémodynamiques
L'adhésion des plaquettes à la paroi vasculaire dépend de la vitesse d'écoulement du sang à
l'intérieur des vaisseaux et de la concentration des globules rouges et des plaquettes. Il est important de noter que la coagulation fonctionne mal si l'hématocrite est abaissé (< 30%).B. Coagulation
1. Facteurs de coagulation
Les facteurs de la coagulation, synthétisés pour la plupart par le foie, sont divisés en précurseurs (pro-enzymes ou zymogènes) de sérine-protéases (facteurs II, VII, IX, X, XI, XII), en cofacteurs (facteurs V, VIII) et en substrat (fibrinogène). 7 La vitamine K intervient au stade terminal de la synthèse de 4 facteurs de la coagulation(facteurs II, VII, IX, X = facteurs vitamine K dépendants) en leur faisant acquérir la capacité
de se complexer avec le calcium et les phospholipides. En l'absence de vitamine K, le foie libère des facteurs de la coagulation anormaux non fonctionnels appelés PIVKA (ProteinInduced by Vitamin K Absence).
Pour que l'activation enzymatique des facteurs de la coagulation se déroule normalement, la présence de phospholipides et de calcium est nécessaire. Les phospholipides proviennent de deux sources principales, les plaquettes et les tissus (thromboplastine tissulaire). Le calcium est nécessaire à la plupart des étapes d'activation enzymatique de la coagulation. La coagulation aboutit, après une cascade de réactions enzymatiques, à la conversion dufibrinogène soluble en fibrine insoluble. L'apparition de filaments de fibrine à la surface des
plaquettes vient consolider le clou hémostatique et aboutit à la formation du caillot.2. Etapes de la coagulation (cf cours 1
ère
année !) On peut schématiquement diviser la " cascade » de réactions de la coagulation (le vrai concept de l'hémostase n'est pas une cascade mais plutôt un réseau) en 3 étapes : a) La génération de la prothrombinase par l'aboutissement de 2 voies différentes de la coagulation appelées extrinsèque et intrinsèque. b) La formation de thrombine ou la transformation de la prothrombine en thrombine par le complexe prothrombinase. c) La formation de fibrine ou la transformation du fibrinogène en fibrine. a) Génération de la prothrombinaseSchématiquement, le système de la coagulation fait intervenir les voies dites extrinsèque et
intrinsèque. Si, au laboratoire, ces deux voies peuvent être explorées séparément, en situation
physiologique la voie extrinsèque ou voie du facteur tissulaire a le rôle principal dans la mise
en route du système.Voie extrinsèque
Elle débute par l'activation du facteur VII en facteur VII activé (= VIIa ; quand vous voyez un
petit " a » derrière un facteur, c'est qu'il est activé) par le facteur tissulaire (thromboplastine
tissulaire) contenu dans la paroi des vaisseaux sanguins et différents tissus, tout ceci en présence de calcium. Le complexe facteur tissulaire-facteur VIIa va représenter le complexe principal d'activation de la coagulation en activant directement et indirectement (via l'activation du facteur IX) le facteur X. Voie intrinsèque (cf activée au laboratoire, dans un tube) In vitro, elle commence par l'activation initiale du facteur XII par le contact du sang avec des surfaces (verre ou kaolin in vitro). In vivo, si on n'a pas de facteur XII, on vit très bien. Le facteur XIIa va agir sur le facteur XI en présence de calcium. En présence de calcium (encore et toujours) le facteur IX est activé par le facteur XIa. Le IXa va se fixer aux phospholipides de la membrane plaquettaire et va transformer le facteur X en Xa. Cette activation estaccélérée par le co-enzyme facteur VIIIa. Le facteur VIII, qui circule dans le plasma lié au
facteur von Willebrand, est activé par la thrombine. Les facteurs VIII et IX sont appelés facteurs anti-hémophiliques A et B.