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DEMANDE CRIPTION
ACTIVITÉS PÉDAGOGIQUES PARTICULIÈRES
Faculté : CR+
RENSEIGNEMENTS SOCIOLOGIQUES
Identification : doit être conforme à votre certificat de naissance et figurera ainsi sur votre diplôme
Nom :Prénom :
Nom des parents à leur naissance
Nom de la mère :
Prénom :
Nom du père :
Prénom :
Domicile permanent
Numéro, rue app. :
Municipalité. : Province/État :
Code postal. : Pays :
Lieu de naissance
Ville. :
Pays :
Domicile Travail
Parent/connaissance
( ) Poste :Domicile Travail Télécopieur
Parent/connaissance Cellulaire
( ) Poste :Domicile Travail Télécopieur
Parent/connaissance Cellulaire
Courriel :
Code permanent du MELS
(voir bulletMatricule
Avez-Oui Non
Quel était votre matricule ?
Sexe1 Masculin 2 Féminin
Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
Année : Mois : Jour :
N° assurance sociale canadien
Citoyenneté
Canadienne CC
Indien IN
Étrangère RP Résident permanent
(Immigrant reçu)* VEA Autre permis
*Vous devrez présenter la carte de résident permanent ou le formulaire IMM-1000 du ministère de la Nom du pays de citoyenneté pour les catégories RP, VE et A seulementPays :
Nom de la ville et du pays de naissance
Ville : Pays :Preuve de résidence au Québec
Langue maternelle
(première langue apprise et encore comprise)Français : 1 Anglais : 2 Autre : 3
Langue parlée le plus souvent à la maison
Français : 1 Anglais : 2 Autre : 3
DÉBUT DES ACTIVITÉS
GROUPE LIEN TITRE TRIMESTRE ANNÉE
HIVER (Janvier-Avril) 1
ÉTÉ (Mai-Août) 2
AUTOMNE (Sept.-Déc.) 3
REÇU
DÛANNÉE
MOIS JOUR C.N. C.C.C. CARTE RP B.E.C. Notes 1er tr. Notes univ. Attest. off. C.V. Rés. scol.DATE DE RÉCEPTION
C.S.Q. GIDE C.C.B. Lettre
, et plus particulièrement de la section portant sur la protection des renseignements personnels. e à fournir toutes les pièces requises et, notamment, tous les relevés mentremise de la Conférence des recteurs et des principaux des universités du Québec (CREPUQ) mes résultats scolaires
Sherbrooke à transmettre à la CREPUQ les renseignements nécessaires à la gestion des admissions et à la production de
et ceux sur la cit production de données statistiques. nom.