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Je soussigné(e), Mr, Mme Certifie sur l'honneur héberger mon fils / ma fille
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o A titre gratuit o A titre onéreux pour un loyer mensuel de € Pour faire valoir ce que de droit : A : Le : Signature : Pièces à joindre
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Attestation d'hébergement Je soussigné(e), Déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit à mon domicile ci-dessus mentionné : M Mme Nom : _ _ _ _ _ _ _ _
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ATTESTATION D'HEBERGEMENT
(à remplir très lisiblement)ATTENTION : tout courrier administratif adressé à la personne hébergée, dans son intérêt, doit lui parvenir
rapidement. En effet, il peut faire courir les délais qui, non respectés, entraînent des conséquences pour son avenir
(ex :délai de recours après un refus de séjour).mille euros) toute personne ayant établi une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts.
Je soussigné(e),
nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
demeurant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Certifie sur l'honneur hĠberger ă mon domicile mentionnĠ ci-dessus :nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
né(e) le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
de nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le _ _ / _ _ / 20 _ _
Signature de l'hĠbergeant : Signature de la personne l'hĠbergĠe :