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MODELE D'ATTESTATION D'HEBERGEMENT A TITRE GRATUIT Je soussigné(e) (prénom / nom) ............................................................................ né(e) le (date de naissance) ................................................................................. à (lieu de naissance) ............................................................................................ Déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit : (Madame / Monsieur) (prénom / nom).............................................................. ...................................................................................................................... né(e) le (date de naissance) ........................................................................... à (lieu de naissance) ....................................................................................... à mon domicile situé au (votre adresse complète) : ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... Depuis le (date de début de l'hébergement gratuit) ....................................................................................... Fait à (lieu de la déclaration) ...................................................... le (date) ......................................... Signature :

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