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CAISSE NATIONALE D"ASSURANCE VIEILLESSE
75951 PARIS
CEDEX 19
Tél. 01 55 45 50 00
Numéro de dossier
Dossier suivi par
Secteur
Téléphone
07/99 - Réf. S5202 b
1 - IDENTIFICATION DE L"EMPLOYEUR
Nom et prénoms : ..........................................................................................................................
ou dénomination sociale : ................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................
N° SIRET :
2 - ATTESTATION
L"employeur ci-dessus déclare sur l"honneur que : MmennnnMellennnnM.nnnnNom de naissance : ..........................................................................................................................
Nom marital
(s"il y a lieu): ................................................................................................................
Autre nom d"usage
(facultatif): ........................................................................................................
Prénoms : ........................................................................................................................................
Numéro d"immatriculation sécurité sociale :Employé (e) en qualité de : ..............................................................................................................
n nnna été radié (e)des effectifs de l"entreprise le : ........................................................................
nnnn sera radié (e) A ...................................................................... le ....................................................................Cachet de l"entreprise Signature de l"employeur :
ATTESTATION DE CESSATION D"ACTIVITÉ SALARIÉE (A remplir par l"employeur)La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 vous garantit un droit d"accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à
partir de vos réponses.La loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(article L377-1 du code de la sécurité sociale, article L441-1 du code pénal). Cerfa