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Dossier réservé aux
COLLEGIENS SCOLARISES EN VAUCLUSE
(et collégiens scolarisés hors duDépartement, domiciliés en Vaucluse)
DEMANDE DE BOURSE DEPARTEMENTALE - ANNEE SCOLAIRE 2019/2020 Dossier scolaire pour les collégiens scolarisés en VaucluseDossier à adresser directement aux services départementaux pour les collégiens domiciliés
en Vaucluse, scolarisés hors du Département Accompagné des justificatifs figurant en page 3 Tout dossier incomplet ou transmis hors délai ne sera pas instruit.NOM Prénom
Date et lieu de naissance
COORDONNEES DU REPRESENTANT LEGAL
NOMAdresse : ..............................
Code Postal
RECEPTION DU DOSSIER CADRE RESERVE AU CONSEIL DEPARTEMENTALETABLISSEMENT FAMILLE INSTRUCTION
Retiré le Signature SITUATION DU DOSSIER NUMERO DU DOSSIERDossier remis par la
famille le (*) (*) Date faisant foi pour la remise du dossierSCOLARITE
ment) :N° Etablissement
Date limite de dépôt du dossier :
30 novembre 2019 (*)
2 SITUATION FAMILIALE DU REPRESENTANT LEGAL A LA RENTREE SCOLAIRE mineurs à charge majeurs à charge SITUATION SOCIALE DE LA FAMILLE A LA RENTREE SCOLAIREReprésentant légal : Profession :
Conjoint ou concubin :
Joindre tout justificatif utile
RAPPEL DES SANCTIONS PENALES EN CAS DE FAUSSE DECLARATION La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou fausses déclarations Loi n°68-690 du 31 juillet 1968 Article 22 Alinéa II. Ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000 Article 3 A le Signature obligatoire du représentant légal :Loi n°78- (Articles 39 et 40) :
des bourses départementales sont :¾ la bourse.
Les destinataires de ces informations sont le service Pilotage et Vie des Collèges et les services financiers du Conseil départemental de Vaucluse.
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