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Consultation des directives révisées de l'ASSM du 1 er EndFragment décembre 2016 au 28 février 2017 1

Diagnostic

de la mort et préparation du prélèvement d'organes en vue de la transplantation d'organes

Directives m!dico-!thiques

I. PrŽambule ............................................................................................................ 2

II. Directives ............................................................................................................. 3

1. Champ d'application des directives .............................................................................. 3

2. Aspects

Žthiques et juridiques ...................................................................................... 3

2.1. Entretien concernant le don d'organes 3

2.2. Clarification de la volonté du patient 4

2.3. Consentement au prélèvement d'organes et à l'application de mesures médicales

préliminaires 4

2.4. Aspects spécifiques concernant les enfants et les adolescents 5

2.5. Situations conflictuelles 6

2.6. Prise en charge des proches

6

2.7. Conduite à adopter avec le corps du défunt 7

2.8. Soutien de l'équipe soignante 7

3. Diagnostic de la mort ...................................................................................................... 7

3.1. Conditions requises pour le diagnostic de la mort 7

3.1.1

Conditions cliniques ............................................................................................................... 7

3.1.2. Indépendance des médecins impliqués ................................................................................ 7

3.1.3. Qualifications professionnelles et conditions structurelles requises ...................................... 8

3.2. Signes cliniques de la mort 8

3.2.1. Mort due à une lésion primaire affectant le cerveau .............................................................. 8

3.2.2. Décès après arrêt circulatoire persistant ............................................................................... 9

3.2.3. Constatation de la mort chez les enfants .............................................................................. 9

3.3. Examens techniques complémentaires 10

4.1. Mesures médicales préliminaires 11

4.1.1. Mesures médicales préliminaires avant la constatation de la mort ..................................... 11

4.1.2. Circonstances spécifiques à la mort après un arrêt circulatoire .......................................... 11

4.1.3. Mesures médicales préliminaires après le diagnostic de la mort ........................................ 13

4.2. Procédure d'anesthésie lors du prélèvement d'organes 13

5. Documentation .............................................................................................................. 14

III. Annexes ........................................................................................................... 15

A. Glossaire 15

B. Processus décisionnel du don d'organes (flowchart) 16 C. Conditions requises pour établir le diagnostic de la mort 17

D. Signes cliniques de la mort (checkliste) 19

E. Examens techniques complémentaires 21

F. Diagnostic

de la mort et processus du don d'organes (flowchart) 23 F.1. Mort due à une lésion cérébrale primaire (DBD): adultes et enfants 23 F.2. Mort due à une lésion cérébrale primaire (DBD): nourrissons* 24 F.3. Mort après un arrêt circulatoire (DCD): adultes, enfants et nourrissons* 25 G. Modèles de protocoles pour la constatation de la mort 26 G.1. Mort due à une lésion cérébrale primaire: adultes et enfants de plus d'un an 26 G. 2. Mort due à une lésion cérébrale primaire: nourrissons* 26 G. 3. Mort après un arrêt circulatoire: adultes, enfants et nourrissons* 32

H. Liste négative 34

I. Bibliographie 35

IV. Indications concernant l'Žlaboration de ces directives ............................... 36 Consultation des directives révisées de l'ASSM du 1 er EndFragment décembre 2016 au 28 février 2017 2 I.

Préambule

Le diagnostic sûr de la mort est une condition préalable essentielle en médecine de trans- plantation, lorsque celle-ci repose sur le prélèvement d'organes. Il revêt une importance

éthique, juridique et politique considérable, car il doit garantir que nous traitons toujours les

vivants comme des vivants et les morts comme des morts. Cela exige, d'une part, un critère

clair et valable dans tous les cas pour établir la survenance du décès et, d'autre part, une

méthode fiable pour constater la mort.

Dans la loi sur la transplantation, le critère retenu pour constater la mort d'un être humain est

la défaillance irréversible de toutes les fonctions du cerveau y compris celles du tronc céré-

bral. Celle-ci n'implique pas seulement la perte complète et irrémédiable de la conscience -

les personnes dans le coma ne sont pas mortes -, mais également la défaillance irréversible des fonctions intégratives du cerveau pour l'ensemble de l'organisme. Ce critère diagnos- tique repose sur des bases scientifiques et est également valable en-dehors du contexte de

la transplantation d'organes. L'irréversibilité de la mort cérébrale a été confirmée par des

décennies de pratique. Concernant les étapes cliniques du diagnostic de la mort, l'Ordonnance sur la transplanta- tion 1 renvoie aux chapitres correspondants des directives "Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d'organes» de l'Académie Suisse des Sciences Médicales du 24
mai 2011. La présente version des directives tient compte de la révision de la Loi sur la transplantation du 19 juin 2015; son objectif est de clarifier et d'harmoniser certains points de la pratique actuelle. Du point de vue des sciences naturelles, la mort est un processus biologique qui s'étend sur une certaine durée et qui se déroule de manière variable; dans le contexte de la transplanta- tion d'organes, il est en revanche indispensable, pour des raisons éthiques et juridiques, de

définir une procédure standardisée rigoureuse pour la constatation de la mort. Les directives

concernant le diagnostic de la mort reposent donc sur des éléments scientifiques, mais re-

présentent aussi une détermination sociétale. Ceci se reflète également dans les procédures

en vigueur dans différents pays qui, malgré leurs similitudes fondamentales, présentent des divergences. L'objectif est cependant toujours d'acquérir la certitude la plus absolue qu'au moment du prélèvement d'organes le donneur est vraiment mort.

Trois étapes sont nécessaires pour parvenir à cette certitude: premièrement, la procédure

dia gnostique de la mort, c'est-à-dire la constatation de la défaillance irréversible des fonc-

tions du cerveau y compris du tronc cérébral, doit être rigoureusement standardisée et dé-

crite. Deuxièmement, tous les professionnels de la santé qui participent à ce processus doi-

vent avoir suivi une formation adéquate et bénéficier d'un soutien suffisant. Troisièmement,

la population doit être informée de manière claire et compréhensible. Outre les instructions techniques concernant le diagnostic de la mort, les présentes direc-

tives traitent également d'autres aspects du don d'organes, tels que la procédure de clarifica-

tion de la volonté du patient, l'entretien avec les proches concernant le consentement, le soutien face à des décisions difficiles, le traitement respectueux du mourant et du corps du

défunt, et l'application de mesures médicales préliminaires. Les directives doivent permettre

à l'équipe de soins de mieux gérer les questions éthiques soulevées dans ce contexte. 1

Cf. art. 7 de l'Ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation d'organes, de tissus et de cellules du 16 mars

2007
(RS 810.211). Consultation des directives révisées de l'ASSM du 1 er EndFragment décembre 2016 au 28 février 2017 3 II.

Directives

1.

Champ d'application des directives

Les pr!sentes directives s'adressent aux m!decins

2 et aux professionnels de la sant! 3 en charge de patients 4 susceptibles de devenir des donneurs d'organes apr"s leur mort. Elles traitent exclusivement des conditions n!cessaires # un pr!l"vement d'organes. Elles ne s'appliquent ni au pr!l"vement d'organes chez des donneurs vivants, ni au traitement et # la prise en charge des receveurs d'organes.

2. Aspects éthiques et juridiques

La d!cision de donner ou non un organe doit $tre librement consentie. L'!quipe m!dicale doit respecter la d!cision d'un patient. Les proches qui sont appel!s # d!cider # la place d'un patient ne doivent subir aucune pression. Le pr!l"vement d'organes constitue une atteinte # l'int!grit! physique et affecte le droit # l'autod!termination, ce qui a des r!percussions au- del# de la mort. Il est interdit de pr!lever des organes sur une personne contre sa volont! (exprim!e ou pr!sum!e). La confiance dans les processus de don d'organes est une condi- tion essentielle # la propension au don d'organes.

Les m!decins et les professionnels de la

sant! doivent $tre conscients de leur responsabilit! # cet !gard. Non seulement le don d'organes affecte le droit # l'autod!termination, mais il s'inscrit !gale- ment dans un rapport de tension avec le principe d'assistance et de non-malfaisance qui engage le m!decin # %uvrer pour le bien du patient et # ne pas lui nuire. Les indications de soins intensifs et de soins d'urgence 5 et tout particulièrement la décision d'interrompre une

thérapie de maintien en vie ne doivent pas être influencées par l'éventualité d'un don d'or-

ganes. Afin de maintenir la fonction vitale des organes jusqu'au prélèvement, des mesures

médicales préliminaires doivent être adoptées avant et/ou après la mort du patient. Ces me-

sures empi"tent toutefois sur le processus de la mort et du deuil. Tout au long de ce proces- sus , l'une des t&ches principales de l'!quipe m!dicale est de garantir les conditions requises pour une mort digne et de soutenir les proches dans cette phase difficile. Les mesures allant # l'encontre de cet objectif ne doivent pas $tre appliqu!es.

2.1. Entretien concernant le don d'

organes Il importe d'identifier les donneurs d'organes potentiels au sein de l'unit! des soins intensifs ou du service des urgences et d'aborder la question du don d'organes de mani"re appro- pri!e sans exercer de pression. Ni l'appartenance # une communaut! religieuse, ni l'origine culturelle d'un patient ne doivent emp$cher d'aborder ce sujet. Les entretiens concernant un !ventuel pr!l"vement d'organes doivent $tre men!s par des personnes qualifi!es et exp!ri- 2

Du fait de leur intégration au code déontologique, les directives deviennent obligatoires pour les membres de la

FMH. 3

Le terme de "professionnels de la santé» est utilisé ci-après de manière globale et se rapporte aux médecins,

aux infirmiers et aux thérapeutes. 4

Les directives de l'ASSM sont rédigées alternativement au masculin ou au féminin. D'une manière générale, les

textes qui suivent concernent toujours les personnes des deux sexes des groupes cités. 5 Cf. "Mesures de soins intensifs». Directives médico-éthiques de l'ASSM (2013). Consultation des directives révisées de l'ASSM du 1 er EndFragment décembre 2016 au 28 février 2017 4 ment!es 6 . Ils exigent beaucoup d'empathie et de pr!venance. Ils doivent se dérouler dans une atmosphère calme, avec suffisamment de temps pour expliquer la situation. Il importe également de réserver du temps pour les questions et les attentes et de proposer des entre- tiens supplémentaires avec des professionnels disponibles pendant toute la durée du pro- cessus. Lors des entretiens, il importe de toujours faire une distinction claire entre l'interruption des mesures de maintien en vie (modification de l'objectif thérapeutique) d'une part, et le don

d'organes d'autre part. En règle générale, il est judicieux de prévoir plusieurs entretiens.

Même si les proches abordent d'eux-mêmes, à un stade précoce, le sujet du don d'organes,

le consentement au prélèvement et, le cas échéant, aux mesures médicales préliminaires ne

peut être obtenu qu'après la décision d'interrompre les thérapies de maintien en vie (art. 8 al.

3 bis et art. 10 al. 5 LTx). 7

L'information

concernant le don d'organes englobe notamment des informations relatives au contenu et # l'!tendue des mesures m!dicales pr!liminaires, leur objectif et leurs r!percus- sions, le d!roulement du diagnostic de la mort, le d!roulement d'un !ventuel pr!l"vement ainsi que la proc!dure en cas d'incapacit! de pr!lever un organe.

2.2. Clarification de la volont! du patient

8 En cas d'incapacit! de discernement d'un patient, il importe en premier lieu de clarifier s'il existe une d!claration de don orale ou !crite 9 . Dans l'id!al, le patient a d!termin! au pr!a- lable sa volont! concernant le don d'organes et l'application de mesures m!dicales pr!limi- naires, par exemple sur une carte de donneur ou dans des directives anticip!es/un mandat pour cause d'inaptitude. La d!claration de don permet au patient de donner son consente- ment au pr!l"vement de tout organe ou seulement de certains organes ou de refuser tout pr!l"vement. Il peut, en outre, d!signer une personne de confiance habilit!e # d!cider # sa place (art. 8 al. 6 et art. 10 al. 9 LTx) En l'absence de tout document attestant le consentement ou le refus du patient, il est de- mand! # au moins une personne 10 parmi ses proches si elle a connaissance d'une d!clara- tion de don ou si elle peut d!signer une personne qui a connaissance d'une telle d!claration (art. 8 al. 2 LTx et art. 4 al. 1 OTx).

2.3. Consentement au pr!l"vement d'organes et # l'application de mesures m!di-

cales pr!liminaires 11 Les organes peuvent $tre pr!lev!s # des fins de transplantation lorsque la mort a !t! consta- t!e et que le d!funt lui-m$me ou ()s'il n'a pas exprim! sa volont!)( ses proches, a ()ont)( consenti au pr!l"vement d'organes et aux mesures m!dicales pr!liminaires n!cessaires (art.

8 et 10 LTx).

6 Des formations continues spécifiques sont proposées pour de tels entretiens. 7

Cf. "Mesures de soins intensifs». Directives médico-éthiques de l'ASSM. Chap. 7.11. Prise en charge de

donneurs d'organes potentiels. 8 Cf. flowchart "Processus décisionnels du don d'organes», Annexe B. 9 Celle-ci peut aussi exister sous forme électronique (Application Medical ID). 10

Il peut également s'agir d'un adolescent de moins de 16 ans (art. 4 al. 3 OTx). Toutefois, les personnes de

moins de 16 ans ne sont pas habilitées à faire une déclaration au don (art. 8 al. 7 LTx). 11 Cf. Diagramme "Processus décisionnels du don d'organes», Annexe B. Consultation des directives révisées de l'ASSM du 1 er EndFragment décembre 2016 au 28 février 2017 5 Les proches qui d!cident # la place du patient doivent respecter sa volont! pr!sum!e (art. 8 al. 3 et art. 10 al. 2 LTx). La volont! pr!sum!e correspond # la volont! que le patient aurait probablement exprim!e s'il avait !t! capable de discernement. M$me si la volont! pr!sum!e du patient ne peut $tre identifi!e, les proches peuvent consen- tir au pr!l"vement d'organes (art. 8 al. 3 LTx) et # l'application de mesures m!dicales pr!li- minaires (art. 10 al. 3 LTx). Dans tous les cas, les proches ne peuvent consentir aux mesures pr!liminaires que si elles a. sont indispensables au succ"s de la transplantation et b. ne comportent que des risques et des fardeaux minimaux pour le donneur (art. 10 al.

3 LTx).

12 Les mesures m!dicales pr!liminaires qui acc!l"rent la mort du patient ou qui peuvent le faire tomber dans un !tat v!g!tatif durable ne sont en aucun cas acceptables (art. 10 al. 7 LTx). Lorsque la personne n'a pas consenti au don d'organes ou aux mesures pr!liminaires, et qu 'elle n'a pas de proches ou qu'il n'est pas possible de les joindre, il est interdit de pr!lever des organes (art. 8 al. 4 LTx) respectivement d'appliquer des mesures m!dicales pr!limi- naires avant la mort (art. 10 al. 6 LTx). Si la mort a !t! constat!e dans les r"gles de l'art, il est possible d'appliquer des mesures m!dicales pr!liminaires en attendant de conna*tre la d!cision des proches, toutefois l'appli- cation de ces mesures ne doit pas exc!der 72 heures (art. 10 al. 8 LTx et art. 8 OTx). Est habilit! # prendre la d!cision le proche qui entretenait les liens les plus !troits avec la personne d!c!d!e (art. 3 et 5 LTx). L'!quipe m!dicale doit rechercher qui est cette per- sonne. Sans indice contraire, elle peut partir du principe que les personnes suivantes !taient, dans l'ordre, les plus !troitement li!es # la personne d!c!d!e si elles ont entretenu des con- tacts r!guliers jusqu'# sa mort: a. !pouse ou !poux, partenaire enregistr!, compagne ou compagnon; b. enfants (de 16 ans r! volus); c. parents ou fr"res et s%urs; d. grands-parents et petits-enfants (de 16 ans r!volus); e. autres personnes proches du d!funt. Si le d!funt a plusieurs proches avec qui il entretenait des liens !troits, le pr!l"vement est autoris! si toutes les personnes joignables dans un d!lai raisonnable donnent leur accord et si aucune opposition de la part des proches non joignables n'est connue (art. 5 al. 3 OTx). Si la personne d!c!d!e a d!l!gu! # une personne de confiance la comp!tence de prendre une d!cision concernant un pr!l"vement d'organes et des mesures m!dicales pr!liminaires, cette derni"re agit # la place des proches (art. 8 al. 6 et art. 10 al. 9 LTx et art. 6 OTx).

2.4. Aspects sp!cifiques concernant les enfants et les adolescents

Les processus d!cisionnels diff"rent pour les enfants et les adolescents, car ce n'est qu'# partir de 16 ans r!volus que ceux-ci peuvent faire une d!claration de don formelle, orale ou 12

Cf. "Liste négative», Annexe H.

Consultation des directives révisées de l'ASSM du 1 er EndFragment décembre 2016 au 28 février 2017 6 !crite 13 . Il convient toutefois de noter que la volont! pr!sum!e des enfants de moins de 16 ans joue un r+le pr!pond!rant dans la d!cision des parents.

2.5. Situations conflictuelles

Les situations dans lesquelles les proches ne s'accordent pas quant # la volont! pr!sum!e du patient et/ou n'acceptent pas la d!cision de la personne habilit!e # d!cider, sont !prou- vantes pour toutes les personnes concern!es 14 . De m$me, les situations, dans lesquelles des proches refusent un pr!l"vement d'organes par conviction personnelle malgr! l'exis- tence d'une carte de donneur, sont difficiles. La LTx stipule que la volont! de la personne d!c!d!e prime celle des proches et que la derni"re d!claration en date est consid!r!e comme d!terminante (art. 8 al. 5 LTx et art. 4 al. 2 OTx). M$me si, du point de vue juridique, la proc!dure est claire, il est important d'arriver # une d!cision consensuelle; le recours # un soutien !thique 15 peut s'av!rer utile. M$me si toutes les personnes concern!es ne parvien- nent pas # se mettre d'accord pour respecter la volont! du patient, celle-ci prime.

2.6. Prise en charge des proches

Les proches qui accompagnent une personne en état critique subissent une énorme pres-

sion et oscillent entre espoir et anxiété. Il est important, qu'ils puissent dès le début cons-

truire une relation de confiance avec l'équipe médicale. Pour ce faire, il est nécessaire de

leur apporter un soutien leur permettant d'assimiler les mauvaises nouvelles et les informa-

tions complexes. Ils doivent avoir la certitude que les intérêts de leur proche sont au premier

plan et que la volonté de ce dernier sera respectée. Le

fait qu'un patient décédé suite à une lésion primaire du cerveau ne semble pas mort au

sens traditionnel du terme aussi longtemps qu'il est sous assistance respiratoire, peut êtrequotesdbs_dbs19.pdfusesText_25