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Nom (nom de jeune fille suivi du nom 



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né(e) le à de nationalité profession : domicilié(e) à Déclare sur l'honneur héberger : (nom et prénom) né(e) le à depuis le 1) à mon domicile 2) à l' adresse 



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Code pénal

Article 441-7

tériellement inexacts ;

2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;

Je soussigné(e)

NOM : ...................................................... Prénoms : ..............................................................

Nom de jeune fille : ...................................................................... Né(e) le : _ _/_ _/_ _ _ _ Lieu de naissance (commune et département) :

Pays :................................................................................................

Adresse complète du domicile :

r que à mon domicile depuis le _ _/_ _/_ _ _ _ :

NOM : ...................................................... Prénoms : ..............................................................

Né(e) le : _ _/_ _/_ _ _ _ Lieu de naissance (commune et département) :

Pays : ...............................................................................................

NOM : ...................................................... Prénoms : ..............................................................

Nom de jeune fille : ...................................................................... Né(e) le : _ _/_ _/_ _ _ _ Lieu de naissance (commune et département) :

Pays : ...............................................................................................

Et enfant(s) : ..................................................................................................................

Fait à ...................................................., date : ..........................................

- Copie de la carte ou de séjour recto verso

- 2 justificatifs de domicile de moins de 3 mois (originaux et copies) -quittance dicité, gaz, eau,

téléphone fixe.

- 2 justificatifs différents à cette adresse (originaux et copies) (feuilles paie, attestation Pôle Emploi,

Toutes les données contenues dans ce dossier sont confidentielles et seront utilisées uniquement dans le cadre des activités pour lesquelles vous

libertés, chaque utilisateur dispose des par courrier postal adresséquotesdbs_dbs23.pdfusesText_29