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Pôle Prestations

Direction des Prestations Familiales et Sociales

Date de dépôt

N° Affiliation : ρ΍ήΨϧϻ΍Ϣϗέ

N° téléphone (1) : ϒΗΎϬϟ΍Ϣϗέ(1)

Déclare que le salarié ci-haut

identifié a perdu son emploi le :

Suite à (2) :

Démission .

ϲϟΎΘϟ΍ΐΒδϠϟ2

Départ volontaire ΔϴϋϮσΓέΩΎϐϣ

Abandon de poste

Des circonstances indépendantes de sa volonté

A préciser :

(1) facultatif (2) Cochez la case correspondante

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Réf. : 310-1-26

Indice de révision : 01

Visa et Cachet de

l

Voir au verso les informations concernant les

de droit.

N° : ϞϴΠδΘϟ΍Ϣϗέ

Nom : ϲϠ΋Ύόϟ΍Ϣγϻ΍ Prénom : ϲμΨθϟ΍Ϣγϻ΍

N° de CNI :

N° téléphone : ϒΗΎϬϟ΍Ϣϗέ Adresse Email : ϲϧϭήΘϜϟϹ΍ΪϳήΒϟ΍

Adressepersonnelle :

en date du : et , dans les huit jours qui suivent.

1- Cumul de 780 jours de déclarations de salaires

pendant les 36 derniers mois précédant la date de derniers mois précédant cette date.

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1

2- Peremploi suite à des circonstances

indépendantes de 2

3- Dépôt de

dans un délai ne dépassant pas 60 jours à

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3 4 de

Réf. : 310-1-26

Indice de révision : 01

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