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Texte de référence : circulaire n° 2017-050 du 15 mars 2017

Prénom : _____________________________________

Classe : ___________ Ecole : _______________________________________ Pour examen médical lié à la grossesse (Joindre un certificat médical) Pour autre examen médical (Joindre un certificat médical) Pour garde enfant malade (Joindre un certificat médical)

Autre motif (joindre tous les justificatifs) précisez le motif : _______________________________________________________________

Pour les autres motifs :

Veuillez vous référer à la circulaire n° 2017-050 du 15 mars 2017, disponible sur l'intranet dans la rubrique "congés-absences"

Pour événement familial (Joindre tous les justificatifs)___________________________________ Pour convenance personnelle (Joindre tous les justificatifs) ___________________________________

Du : au :oude : à : soit :

Besoin d"un remplaçant :

Décision de l'IEN :

Autorisation accordée Avec traitement Sans traitement Autorisation refusée _____________________________________________________________

Favorable Avec traitement Sans traitement

Défavorable _____________________________________________________________ Autorisation accordée Avec traitement Sans traitement Autorisation refusée _____________________________________________________________OUI : NON :

Pour les demandes dans le département : Décision de l'Inspecteur(trice) de l'Education Nationale

Motif :___h___

Hors du département (à préciser) : _________________________________________Dans le département :Date et durée de l'absence :

____/____/20___ ____/____/20___soit : ____ jour(s) Date de la demande : ____/____/20___Signature de l'enseignant(e) :___h___ ___h___Signature du/de la directeur(trice) ou chef(fe) d'établissement : Motif de la demande, joindre impérativement un/des justificatif(s) : précisez l'événement : précisez le motif :NOM : _______________________________________________

Fonction: ________________________

Commune : _________________________________________________________________________________________

Avis de l'IEN :

Date : ____/____/20___Signature de l'Inspecteur(trice) de l'éducation nationale :

Date : ____/____/20___

Signature du/de la

directeur(trice) académique :

Motif :

Date : ____/____/20___Signature de l'Inspecteur(trice) de l'éducation nationale :

Motif :Pour les demandes hors département : Décision du/de la Directeur(trice) académique des services de l'EN après avis de l'IEN

Décision du/de la Directeur(trice) académique des services de l'éducation nationale : DEMANDE D'AUTORISATION D'ABSENCE DE DROIT ET FACULTATIVE

ENSEIGNANTS DU PREMIER DEGRE

À transmettre à l'IEN de la circonscription de :_____________________________

À remplir par l'enseignant(e) et le/la directeur(trice) d'école ou le/la chef(fe) d'établissement

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