Décision du/de la Directeur(trice) académique des services de l'éducation nationale : DEMANDE D'AUTORISATION D'ABSENCE DE DROIT ET FACULTATIVE
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Décision du/de la Directeur(trice) académique des services de l'éducation nationale : DEMANDE D'AUTORISATION D'ABSENCE DE DROIT ET FACULTATIVE
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Texte de référence : circulaire n° 2017-050 du 15 mars 2017
Prénom : _____________________________________
Classe : ___________ Ecole : _______________________________________ Pour examen médical lié à la grossesse (Joindre un certificat médical) Pour autre examen médical (Joindre un certificat médical) Pour garde enfant malade (Joindre un certificat médical)Autre motif (joindre tous les justificatifs) précisez le motif : _______________________________________________________________
Pour les autres motifs :
Veuillez vous référer à la circulaire n° 2017-050 du 15 mars 2017, disponible sur l'intranet dans la rubrique "congés-absences"
Pour événement familial (Joindre tous les justificatifs)___________________________________ Pour convenance personnelle (Joindre tous les justificatifs) ___________________________________Du : au :oude : à : soit :
Besoin d"un remplaçant :
Décision de l'IEN :
Autorisation accordée Avec traitement Sans traitement Autorisation refusée _____________________________________________________________Favorable Avec traitement Sans traitement
Défavorable _____________________________________________________________ Autorisation accordée Avec traitement Sans traitement Autorisation refusée _____________________________________________________________OUI : NON :Pour les demandes dans le département : Décision de l'Inspecteur(trice) de l'Education Nationale
Motif :___h___
Hors du département (à préciser) : _________________________________________Dans le département :Date et durée de l'absence :
____/____/20___ ____/____/20___soit : ____ jour(s) Date de la demande : ____/____/20___Signature de l'enseignant(e) :___h___ ___h___Signature du/de la directeur(trice) ou chef(fe) d'établissement : Motif de la demande, joindre impérativement un/des justificatif(s) : précisez l'événement : précisez le motif :NOM : _______________________________________________Fonction: ________________________
Commune : _________________________________________________________________________________________Avis de l'IEN :
Date : ____/____/20___Signature de l'Inspecteur(trice) de l'éducation nationale :Date : ____/____/20___
Signature du/de la
directeur(trice) académique :Motif :
Date : ____/____/20___Signature de l'Inspecteur(trice) de l'éducation nationale :Motif :Pour les demandes hors département : Décision du/de la Directeur(trice) académique des services de l'EN après avis de l'IEN
Décision du/de la Directeur(trice) académique des services de l'éducation nationale : DEMANDE D'AUTORISATION D'ABSENCE DE DROIT ET FACULTATIVEENSEIGNANTS DU PREMIER DEGRE
À transmettre à l'IEN de la circonscription de :_____________________________À remplir par l'enseignant(e) et le/la directeur(trice) d'école ou le/la chef(fe) d'établissement
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