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BULLETIN DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SOINS Il est indispensable d'indiquer la dent traitée de désigner les actes pratiqués en se réfèrant aux codes et cotations de la nomenclature of?cielle DATE DENT CODE ACTE COTA-TION HONOR-AIRES CODE Profes-sionnel de santé CACHET ET SIGNATURE DATE DENTS CODE ACTE COTA-TION HONOR-AIRES CODE Profes-

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Réf. Dossier

BULLETIN DE REMBOURSEMENT

DES FRAIS DE SOINS

Il est indispensable d'indiquer la dent traitée, de désigner les a ctes pratiqués en se réfèrant aux codes et cotations dela nomenclature officielle

DATEDENTCODE ACTE

COTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de santéCACHET ETSIGNATURE DATE DENTS

CODE ACTE

COTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de santéCACHET ETSIGNATURE

CONSULTATIONS ET ACTES DE SOINS DENTAIRES

PROTHESES DENTAIRES2321

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13 14 15 16 17 18 DG

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6552
53
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55
85
84
83
82

81 7172737475

60
Trés important : Veuillez déposer ce formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins.

IDENTIFIANT

UNIQUE

CNSS CNRPS Co nvention bilatérale Nom : ........................................................................ Adresse : ........................................................................ L'ascendant (**)L'enfant (*)Le conjointL'assuré social (*) 1 er

Enfant = 01, 2

ème

= 02, 3

ème

= 03 ... etc (**) Le Père = 01, la Mère = 02 PRENOM : ........................................................................ NOM : ........................................................................ DATE DE NAISSANCE : ........................................................................

A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIAL

L'assuré social

quotesdbs_dbs20.pdfusesText_26

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[PDF] Circualire relative à lextension de la couverture maladie