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UNIVERSITE DE BRETAGNE

OCCIDENTALE

Brest

FACULTE DE MEDECINE DE BREST

ANNEE 2012THESEN°2912002.....

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : Médecine Générale

PAR

Etienne FOISSET

Né le 25 février 1979 à Charleville-Mézières ______________ Présentée et soutenue publiquement le 1er mars 2012

ETUDE DE L'IMPACT DE LA VISITE MEDICALE SUR LA

QUALITE DES PRESCRIPTIONS DES MEDECINS

GENERALISTES BRETONS.

PRESIDENT : Professeur Benoist LEJEUNE

MEMBRES DU JURY : Professeur Brigitte DELEMER

Professeur Jean Yves LE RESTE

Docteur Michel VARNOUX

UNIVERSITE DE BRETAGNE OCCIDENTALE

FACULTE DE MEDECINE ET

DES SCIENCES DE LA SANTE B R E S T

DOYENS HONORAIRES : Professeur H. H. FLOCH

Professeur G. LE MENN

Professeur B. SENECAIL

Professeur J. M. BOLES

Professeur Y. BIZAIS (

Professeur M. DE BRAEKELEER

DOYEN Professeur C. BERTHOU

PROFESSEURS EMÉRITES

Professeur BARRA Jean-Aubert Chirurgie Thoracique & Cardiovasculaire

Professeur LAZARTIGUES Alain Pédopsychiatrie

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS EN SURNOMBRE

Professeur BLANC Jean-Jacques Cardiologie

Professeur CENAC Arnaud Médecine Interne

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS DE CLASSE EXCEPTIONNELLE

BOLES Jean-Michel Réanimation Médicale

FEREC Claude Génétique

GARRE Michel Maladies Infectieuses-Maladies tropicales

MOTTIER Dominique Thérapeutique

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS DE 1

ÈRE

CLASSE

ABGRALL Jean-François Hématologie - Transfusion BOSCHAT Jacques Cardiologie & Maladies Vasculaires

BRESSOLLETTE Luc Médecine Vasculaire

COCHENER - LAMARD Béatrice Ophtalmologie

COLLET Michel Gynécologie - Obstétrique

DE PARSCAU DU PLESSIX Loïc Pédiatrie

DE BRAEKELEER Marc Génétique

DEWITTE Jean-Dominique Médecine & Santé au Travail

FENOLL Bertrand Chirurgie Infantile

GOUNY Pierre Chirurgie Vasculaire

JOUQUAN Jean Médecine Interne

KERLAN Véronique Endocrinologie, Diabète & maladies métaboliques

LEFEVRE Christian Anatomie

LEJEUNE Benoist Epidémiologie, Economie de la santé & de la prévention

LEHN Pierre Biologie Cellulaire

LEROYER Christophe Pneumologie

LE MEUR Yannick Néphrologie

LE NEN Dominique Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

LOZAC'H Patrick Chirurgie Digestive

MANSOURATI Jacques Cardiologie

OZIER Yves Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale REMY-NERIS Olivier Médecine Physique et Réadaptation ROBASZKIEWICZ Michel Gastroentérologie - Hépatologie

SENECAIL Bernard Anatomie

SIZUN Jacques Pédiatrie

TILLY - GENTRIC Armelle Gériatrie & biologie du vieillissement PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS DE 2

ÈME

CLASSE

BAIL Jean-Pierre Chirurgie Digestive

BERTHOU Christian Hématologie - Transfusion

BEZON Eric Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

BLONDEL Marc Biologie cellulaire

BOTBOL Michel Psychiatrie Infantile

CARRE Jean-Luc Biochimie et Biologie moléculaire

COUTURAUD Francis Pneumologie

DAM HIEU Phong Neurochirurgie

DEHNI Nidal Chirurgie Générale

DELARUE Jacques Nutrition

DEVAUCHELLE-PENSEC Valérie Rhumatologie

DUBRANA Frédéric Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

FOURNIER Georges Urologie

GILARD Martine Cardiologie

GIROUX-METGES Marie-Agnès Physiologie

HU Weigo Chirurgie plastique, reconstructrice et

esthétique ; brûlologie

LACUT Karine Thérapeutique

LE GAL Grégoire Médecine interne

LE MARECHAL Cédric Génétique

L'HER Erwan Réanimation Médicale

MARIANOWSKI Rémi Oto. Rhino. Laryngologie

MISERY Laurent Dermatologie - Vénérologie

NEVEZ Gilles Parasitologie et Mycologie

NONENT Michel Radiologie & Imagerie médicale

NOUSBAUM Jean-Baptiste Gastroentérologie - Hépatologie PAYAN Christopher Bactériologie - Virologie; Hygiène PRADIER Olivier Cancérologie - Radiothérapie REMY-NERIS Olivier Médecine physique et de réadaptation

RENAUDINEAU Yves Immunologie

RICHE Christian Pharmacologie fondamentale

SALAUN Pierre-Yves Biophysique et Médecine Nucléaire

SARAUX Alain Rhumatologie

STINDEL Eric Biostatistiques, Informatique Médicale et technologies de communication

TIMSIT Serge Neurologie

VALERI Antoine Urologie

WALTER Michel Psychiatrie d'Adultes

PROFESSEURS ASSOCIÉS

LE RESTE Jean Yves Médecine Générale

,1

PRATICIENS1HOSPITALIERS

HORS1CLASSE

ABALAIN,COLLOC1Marie1Louise Bactériologie1-1Virologie1;1Hygiène AMET1Yolande Biochimie1et1Biologie1moléculaire1

LE1MEVEL1Jean1Claude Physiologie

LUCAS1Danièle Biochimie1et1Biologie1moléculaire

RATANASAVANH1Damrong Pharmacologie1fondamentale

SEBERT1Philippe Physiologie

1ÈRE1CLASSE

ABALAIN1Jean,Hervé Biochimie1et1Biologie1moléculaire

AMICE11Jean Cytologie1et1Histologie

DOUET,GUILBERT1Nathalie Génétique

JAMIN11Christophe Immunologie

MIALON1Philippe Physiologie

MOREL1Frédéric Médecine1&1biologie1du1développement et1de1la1reproduction

PERSON11Hervé Anatomie

PLEE,GAUTIER1Emmanuelle Biochimie1et1Biologie1Moléculaire

UGO11Valérie Hématologie,1transfusion

VALLET11Sophie Bactériologie1-1Virologie1;1Hygiène

VOLANT1Alain Anatomie1et1Cytologie1Pathologiques

2ÈME1CLASSE

DELLUC1Aurélien Médecine1interne

DE1VRIES1Philine1Chirurgie11infantile

HILLION1Sophie Immunologie

LE1BERRE1Rozenn Maladies1infectieuses,Maladies1tropicales

LE1GAC1Gérald Génétique

LODDE1Brice Médecine1et1santé1au1travail

QUERELLOU1Solène Biophysique1et1Médecine1nucléaire

SEIZEUR1Romuald Anatomie,Neurochirurgie

MAITRES1DE1CONFERENCES1,1CHAIRE1INSERM

MIGNEN1Olivier Physiologie

MAITRES1DE1CONFERENCES

AMOUROUX1Rémy Psychologie

LANCIEN1Frédéric1Physiologie

LE1CORRE11Rozenn1Biologie1cellulaire

MONTIER11Tristan Biochimie1et1biologie1moléculaire

MAITRES1DE1CONFERENCES1ASSOCIES1MI,TEMPS

BARRAINE1Pierre Médecine1Générale

LE11FLOCH1Bernard Médecine1Générale

NABBE1Patrice Médecine1Générale

AGRÉGÉS1DU1SECOND1DEGRÉ

MONOT1Alain Français

RIOU1Morgan Anglais

Septembre12011

Remerciements

A Monsieur le Professeur LEJEUNE,

Vous nous faites l'honneur et le plaisir d'accepter la présidence de notre thèse. Nous vous prions de trouver ici l'expression de notre très respectueuse gratitude.

A Madame le Professeur DELEMER,

Vous nous faites l'amitié de venir depuis Reims pour juger notre travail. Nous avons eu le privilège d'assister à vos enseignements lors de notre parcours universitaire. Nous vous prions de trouver ici l'expression de notre sincère reconnaissance.

A Monsieur le Professeur LE RESTE,

Vous nous faites l'honneur d'accepter de juger notre travail. Vous nous avez transmis, tout au long de notre cursus d'interne de médecine générale, le goût pour cette jeune spécialité que vous défendez. Trouvez dans le travail qui suit l'expression de notre reconnaissance. J'espère que tout interne de médecine générale aura un jour la chance de côtoyer un enseignant aussi stimulant que vous.

A Monsieur le Docteur VARNOUX,

Vous nous avez offert la possibilité de réaliser ce travail en nous ouvrant les portes de l'Assurance Maladie. Nous sommes honorés de vous compter parmi les membres ce jury. A mes parents qui m'ont toujours soutenu et qui m'ont guidé sur les chemins de l'éthique. A Sylvain, mon pôv' p'tit frère qui m'a subi pendant toutes ces années... A Neja qui semble vouloir me subir les prochaines...

Vesel sem, z vami.

A ma famille avec qui j'aime me retrouver, à la mémoire de ceux avec qui j'aurais aimé partager ce

moment. Aux Docteurs Sébastien CADIER et Ronan GARLANTEZEC qui, malgré la distance (Toulouse pour l'un, Rennes pour l'autre), ont permis que ce travail soit mené à bien. Sans Sébastien, pas de masque EpiData, pas d'analyse de questionnaire.

Sans Ronan, pas d'analyse de prescription.

Sans vous, pas d'étude...

Merci à tous les deux votre disponibilité, votre patience, vos conseils toujours pertinents, vos Kruskal-Wallis et autres Spearman... Merci au Docteur Jean-Philippe SALLOU de la CRAM de Rennes qui a reçu ce projet avec bienveillance (je sais, ça ne vaut pas l'INSERM, mais bon...). Merci également à ses collègues, notamment Madame Stéphanie BOURIC et Madame Sylvie THEARD-BLANDEL. Désolé pour la surcharge de travail occasionnée par cette étude... Merci aux Docteurs Florence COQUET, Sophie GUEGUEN, et Nathalie NABBE de la CPAM de

Brest.

Merci à Madame Dominique CORLETT, Madame Cécile LAMBOUR, et Madame Sandrine NICOLAS-GUIHOT de la bibliothèque universitaire de Santé de Brest (promis, je ramène les documents demain dernier délai!) A tous ceux, qui, à un moment ou un autre, par leur travail, un conseil, un encouragement, une aide, ont permis le développement de ce projet. Aux médecins hospitaliers qui ont accepté de partager leurs connaissances avec moi. En reconnaissance de leur patience...

A tous les médecins généralistes qui m'ont reçu en stage dans leur cabinet et m'ont montré la voie à

suivre (et parfois à ne pas suivre...). Merci tout particulièrement aux médecins du SUMGA de Lanmeur, les Docteurs Lise LE ROCH, Pascal AUDREN, René ELEOUET, Daniel LE FLOCH, Joël LE ROCH, Henri MARION, et bien entendu Jean-Yves LE RESTE, dont le compagnonnage et la bienveillance m'ont permis d'acquérir mon autonomie. En souvenir des repas, que dis-je, des festins du midi ! Merci également aux Docteurs Jacques " lonesome doctor » BOEUF, et Eric " TRESCO » LE BRETON, dont l'amitié a dépassé, et de loin, le cadre de l'apprentissage de la médecine générale. Merci aux médecins qui m'ont fait confiance lors de mes premiers remplacements, en particulier les médecins du groupe médical de Plestin-les-Grèves, et m'ont ainsi permis de " faire bouillir la marmite » pendant ces longs mois de préparation de thèse. A mes amis, de Bretagne, des Ardennes et d'ailleurs, en montagne ou en mer, aux bons moments passés ensemble (mais comment font-ils pour me supporter?!?).

A Brigitte et Bernard,

Merci pour votre bonne humeur et votre gentillesse qui m'ont permis de tenir le coup pendant ces

longues années d'études rémoises (et en plus, j'ai fait durer le plaisir...). En souvenir des bons

repas, des concerts, des Kinks, de Neil Young, et autres Jon Spencer...

Et merci à Virginie sans qui cette thèse n'aurait été qu'un brouillon (de toute façon...)

Enfin, merci à tous les médecins qui ont accepté de répondre au questionnaire (5 minutes, pas plus, c'est promis!)

Table des matières

Première Partie - Etat des Lieux..............................................................................12

I. Les déterminants de la prescription médicamenteuse......................................................14

I.1 Les déterminants liés aux médecins......................................................................14

I.1.1 Sexe.................................................................................................................14

I.1.2 Age..................................................................................................................14

I.1.3 Expérience......................................................................................................15

I.1.4 Formation initiale............................................................................................15

I.2 Les déterminants liés aux conditions d'exercice...................................................16

I.2.1 Exercice de groupe/ isolé................................................................................16

I.2.2 Environnement professionnel.........................................................................16

I.2.3 Lieu d'exercice/ géographie............................................................................17

I.2.4 Charge de travail/ taille de la clientèle............................................................17

I.2.5 Nombre de jours de travail..............................................................................18

I.2.6 Durée de la consultation.................................................................................18

I.2.7 Autres activités médicales..............................................................................18

I.2.8 Mode de rémunération....................................................................................19

I.2.9 Divers..............................................................................................................19

I.3 Les déterminants liés aux patients........................................................................19

I.3.1 Sexe.................................................................................................................19

I.3.2 Age..................................................................................................................20

I.3.3 Catégorie socioprofessionnelle.......................................................................21

I.3.4 Couverture sociale..........................................................................................22

I.3.5 La demande des patients.................................................................................22

I.3.6 Nouveau patient..............................................................................................23

I.3.7 Origine des patients........................................................................................23

I.4 Autres déterminants..............................................................................................23

I.5 Conclusion............................................................................................................24

II. La production et la diffusion de l'information médicale...................................................26

II.1 L'information scientifique.....................................................................................26

II.1.1 L'information primaire....................................................................................26

1

II.1.2 L'information secondaire................................................................................26

II.2 Le devoir de formation continue en France..........................................................27

II.3 L'utilisation des vecteurs de l'information médicale en France............................28

II.3.1 Préférences des médecins...............................................................................28

II.3.2 Crédibilité des sources....................................................................................28

II.4 Efficacité des différents vecteurs d'information...................................................29

II.5 Conclusion............................................................................................................29

III.Place de l'industrie pharmaceutique dans la diffusion de l'information médicale.........31

III.1 Les moyens financiers..........................................................................................31

III.2 Les moyens de diffusion.......................................................................................32

III.2.1 Méthodes directes : la publicité......................................................................32

III.2.1.1 La visite médicale.....................................................................................33

III.2.1.1.1 Principes..................................................................................33

III.2.1.1.2 Description de la profession....................................................33 III.2.1.1.3 Les aides à la communication.................................................34 III.2.1.1.4 Ciblage et personnalisation des la visite médicale..................35 III.2.1.1.4.1 Le ciblage..........................................................................36 III.2.1.1.4.2 Le segmentation................................................................37 III.2.1.1.4.3 Le " profiling ».................................................................37 III.2.1.1.5 La charte de la visite médicale................................................38 III.2.1.1.6 L'évolution de la profession....................................................39 III.2.1.1.7 Ambiguïté de la profession.....................................................39

III.2.1.1.8 Et à l'étranger ?........................................................................39

III.2.1.1.9 Conclusion..............................................................................40

III.2.1.2 La publicité dans la presse médicale.........................................................40

III.2.2 Méthodes indirectes........................................................................................41

III.2.2.1 La formation médicale continue (FMC)...................................................41

III.2.2.2 Les congrès...............................................................................................43

III.2.2.3 Les réunions/ tables rondes.......................................................................43

III.2.2.4 Les essais cliniques...................................................................................44

III.2.2.5 La participation à des essais cliniques......................................................46

III.2.2.6 La presse médicale....................................................................................46

III.2.2.7 Les experts................................................................................................47

III.2.2.8 Les leaders d'opinion................................................................................48

III.2.2.9 La formation initiale.................................................................................49

III.2.2.10 Le Vidal®..................................................................................................49

III.2.2.11 Les nouvelles méthodes............................................................................49

2

III.3 Analyse transversale : l'exemple du Neurontin®.................................................50

III.3.1 Historique........................................................................................................50

III.3.2 Ciblage des médecins......................................................................................50

III.3.3 Formation professionnelle..............................................................................51

III.3.4 Sous-traitance..................................................................................................51

III.3.5 Congrès et réunions de consultants.................................................................52

III.3.6 Essais et publications......................................................................................52

III.3.7 En résumé.......................................................................................................53

III.4 Conclusion............................................................................................................54

IV. Qualité de l'information délivrée par l'industrie pharmaceutique..................................55

IV.1 Les biais altérant la qualité...................................................................................55

IV.1.1 Biais de production et de publication.............................................................55

IV.1.2 Biais de présentation.......................................................................................55

IV.1.2.1 Dans la publicité.......................................................................................55

IV.1.2.2 Dans les aides-visites................................................................................56

IV.1.2.3 Dans les discours des visiteurs médicaux.................................................56

IV.2 En France..............................................................................................................57

IV.3 Conclusion............................................................................................................59

V. Impact de la promotion pharmaceutique sur les prescriptions médicales......................60

V.1 Problématique.......................................................................................................60

V.2 Données de la littérature.......................................................................................60

V.2.1 La qualité de prescription...............................................................................61

V.2.2 Le volume de prescription..............................................................................61

V.2.3 Les coûts de prescription................................................................................62

V.3 Les travaux français..............................................................................................62

V.4 Le rapport de l'IGAS de 2007...............................................................................64

V.5 Conclusion............................................................................................................65

VI.Opinion des médecins au sujet de la visite médicale.........................................................66

VI.1 Point de vue général..............................................................................................66

VI.2 Crédibilité scientifique..........................................................................................66

VI.3 Influence...............................................................................................................67

VI.4 Ambiguïtés............................................................................................................68

VI.5 La dissonance cognitive........................................................................................68

VI.6 Conclusion............................................................................................................69

VII. Conclusion.................................................................................................................70

3

Seconde Partie - Etude..............................................................................................71

I. Objectifs de l'étude...............................................................................................................72

II. Matériels et méthodes...........................................................................................................73

II.1 Choix de la méthode.............................................................................................73

II.2 Élaboration du questionnaire................................................................................73

II.2.1 Habitudes de formation et sources d'informations des médecins...................73

II.2.2 Information délivrée par l'industrie pharmaceutique......................................74

II.2.3 Autres caractéristiques des médecins.............................................................75

II.3 Choix des critères analysés...................................................................................75

II.4 Recueil et traitement des données.........................................................................79

II.4.1 Population étudiée et médecins interrogés......................................................79

II.4.2 Recueil des données auprès des médecins......................................................80

II.4.3 Classement des médecins généralistes en fonction de leur " exposition » aux messages promotionnels des laboratoires pharmaceutiques...........................81 II.4.4 Transmission des données à la CRAM et analyse des prescriptions des

II.5 Méthodes statistiques............................................................................................82

II.5.1 Analyses des réponses au questionnaire.........................................................82

II.5.1.1 Analyse bi variée......................................................................................82

II.5.1.2 Analyse multi variée.................................................................................82

II.5.2 Analyses des prescriptions..............................................................................83

III.1 Analyse des réponses au questionnaire.................................................................84

III.1.1 Constitution des groupes.................................................................................84

III.1.2 Caractéristiques des médecins........................................................................84

III.1.3 Conditions d'exercice......................................................................................85

III.1.3.1 Année d'installation/ secteur conventionnel.............................................85

III.1.3.2 T

ype d'exercice (groupe, isolé)/ autres activités médicales hors cabinet libéral/ participation à la filière universitaire de médecine générale.......85

III.1.3.3

Temps de consultation moyen/ nombre de patients vus par jour en moyenne/ nombre de demi-journée d'activités médicales

III.1.3.4

Zone d'installation (classification par Zonage en Aires Urbaines - ZAU - 4

III.1.4 Habitudes de formation...................................................................................87

III.1.4.1

Participation à des groupes de pairs/ participation à des groupes qualité/ possession d'un DU ou d'un DIU.............................................................87

III.1.4.2

Fréquence d'utilisation d'Internet à la recherche d'informations médicales/ utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription (LAP).............................87

III.1.4.3

Lecture revues médicales gratuites/ abonnements revues médicales

III.1.4.4

Participation à des FMC/ demande d'avis auprès des confrères...............88

III.1.4.5

Information en provenance de l'industrie pharmaceutique.......................89

III.1.4.5.1

Participation à des repas et des congrès payés par les

III.1.4.5.2

Opinion au sujet des messages en provenance de l'industrie

III.1.5

Récapitulatif des analyses multi variées.........................................................90

III.2 Analyses des prescriptions....................................................................................91

III.2.1 Coût moyen d'une prescription par acte..........................................................91

III.2.2 Rapport des prescriptions des sartans sur les prescriptions d'IEC..................91 III.2.3 Nombre moyen de spécialités prescrites par ordonnance...............................92 III.2.4 Rapport des prescriptions de pioglitazone sur les prescriptions

d'antidiabétiques oraux...................................................................................92

III.2.5 Rapport des prescriptions de gliptines sur les prescriptions d'antidiabétiquesquotesdbs_dbs11.pdfusesText_17