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Important :

Pour un traitement efficace de votre dossier par NANSEN, il est extrêmement important que vous remplissiez soigneusement ce questionnaire Faites-vous aider par votre assistant social/avocat si vous rencontrez des difficultés en remplissant ce questionnaire.

Vous avez voyagé via un au ou vous avez

s? Vous avez obtenu un visa ou

Demandez le

questionnaire spécifique Dublin et ne remplissez pas ce questionnaire.

Personalia

Nom de famille:

Prénom (s):

Références du dossier : OE : CGRA :

Date et lieu de naissance:

Nationalité:

Origine ethnique:

Etat civil:

Religion:

Langue:

Profession:

Résidence effective en Belgique (ou adresse de contact) et numéro de téléphone : Nom de la personne qui vous a assisté pour remplir ce questionnaire : Nom, adresse, adresse email et numéro de téléphone de votre avocat : Nom, adresse, adresse email et numéro de téléphone de votre assistant(e) sociale : Quel(s) membre(s) de votre famille réside(nt) en Belgique ? (Conjoint, enfants et autres : Nom, date et lieu de naissance.)

Avez- ? (Conjoint, enfants et autres : Nom,

date et lieu de naissance.) Vous avez une procédure asile en cours en Belgique? Si oui, à quelle stade se trouve actuellement votre procédure? Est-asile qui a été rejetée dans le passée? Si ointroduction de vos demandes Y-a-t-il une raison particulière pour laquelle vous souhaitez que nous analysions votre dossier ? Afin que nous puissions analyser votre dossier au plus vite, nous vous remercions de bien vouloir joindre à la présente les documents suivants : La (les) décision(s) du Commissariat général aux réfugiés et aux apatrides, La (les) arrêt(s) prononcé(s) par le Conseil du Contentieux des Etrangers, L DATE:

SIGNATURE:

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