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La conséquence en est un rétrécissement du passage du sang (figure 1) L' hématome déchire la paroi de l'artère (on parle de dissection) dans le sens
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Les dissections siègent dans plus de 90 des cas sur la portion extracrânienne des artères, l'artère carotide interne étant 3 à 4 fois plus fréquemment concernée
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7 jan 2014 · Connaitre le protocole d'imagerie devant une dissection spontanée des artères cervicales • Connaitre la sémiologie de cette affection et les
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REVUES GENERALES
?NeurologieLes manipulations cervicales sont une
thérapeutique très communément employée dans les cervicalgies et les céphalées d"origine cervicale. Elles peuvent entraîner des accidents neurologiques graves, souvent imprévisibles, suite aux dissections des artères cervicales.Pour diminuer ce risque, nous proposons de
respecter les recommandations consensuelles. Nous précisons également les signes fréquents des dissections cervicales afin de permettre le diagnostic rapide, les explorations nécessaires et les modalités de la prise en charge.L des accidents ischmiques crbraux de l"adulte jeune. Leur prsentation clinique est caractrise par la succession de signes locaux (dont les dou- leurs cphaliques, cervicales et le syndrome de Claude Bernand-Horner sont les plus frquents) (fig. 1) et de signes d"ischmie crbrale ou rtinienne qui Ces accidents ischmiques surviennent presque toujours dans la semaine qui suit l"apparition des signes locaux, mais ils peuvent survenir jusqu" 1 mois vertbrale, il est justifi de raliser en urgence les examens complmentaires ncessaires au diagnostic afin de dbuter le traitement le plus rapidement pos- sible et de tenter ainsi d"viter la survenue d"un accident ischmique constitu.Manipulations cervicales
et risque de dissection vertébraleG.MELIKSETYAN, H. HOSSEINI
Service de Neurologie, Unité des Soins IntensifsNeurovasculaires, CHU Henri Mondor, CRETEIL.
L"auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d"intérêt concer- nant les données publiées dans cet article.Fig. 1: Syndrome de Claude Bernard-Horner gauche.
?Neurologie ??ANATOM IE bifurcation de la carotide primitive, dans la rgion latrale du cou, un peu en dessous de l"angle de la mchoire. Elle gagne la base du crne en demeurant relativement superficielle sous le et se termine en quatre branches divergentes: crbrale ant- rieure, sylvienne ou crbrale moyenne, choroïdienne ant- rieure, communicante postrieure. Le territoire carotidien com- corps calleux, les noyaux gris, l"hypothalamus antrieur. trajet dans la rgion sous- et rtropleurale (V1), elle s"enfonce dans un canal osseux creus dans les apophyses transverses le crne par le trou occipital (V3) et chemine sur la face ant- rieure du bulbe jusqu"au sillon bulbo-protubrantiel o elle fusionne avec son homologue pour former le tronc basilaire. spinale antrieure qui rejoint celle du ct oppos pour former postrieure infrieure; des rameaux perforants qui se distri- infrieure (PICA) qui contourne le bulbe pour se terminer la face infrieure du cervelet. Le territoire vertbrobasilaire comprend la partie suprieure de la moelle cervicale, la tota- lit du tronc crbral, le tiers postrieur et infrieur des hmi- ?? EPIDEMIOLOGIE plus en plus importante en pathologie vasculaire crbrale. Elles surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes (pic vers 40-45 ans), aussi bien chez l"homme que chez la femme. On estime actuellement que 20 % des accidents ischmiques crbraux des sujets de moins de 45 ans sont dus une dis- sections, estime environ 3 pour 100000 habitants, est pro- bablement sous-value en raison de l"existence de formes frustes, voire asymptomatiques, non diagnostiques. Les dis- vertbrale. Les dissections sont multiples dans 15 25 % des plus rares, de diagnostic plus difficile et de plus mauvais pro- nostic. Les dissections de la carotide primitive sont rares et habituellement associes une dissection aortique. ?? PHYSIOPATHOLOGIE Comme les dissections aortiques, rnales ou coronaires, clivage de la paroi artrielle par un hmatome. Ce clivage est d"tendue variable, et peut ou non communiquer avec nellement, l"hmatome peut se rompre distance de la L"origine de l"hmatome reste discute et il est impossible ou au contraire une consquence de l"hmatome parital se tance de cette dchirure intimale a suggr la possibilit des vasa-vasorum. Fig. 2: Vascularisation de l"encéphale. Vue antérieure de la circulation cervi- cale postérieure. 1: Tronc artériel brachio-céphalique. 2: Artère sous- clavière gauche. 3: Artère vertébrale droite.4: Artère vertébrale gauche.5: Tronc basilaire. Vue antérieure de la circulation cervicale antérieure. 6: Artère sous-clavière gauche.7: Artère carotide primitive droite. 8: Artère carotide primitive gauche. 9: Artère carotide interne droite. 10:Artère carotide interne gauche. Superposition des deux vues précédentes. Manipulations cervicales et risque de dissection vertébrale tingue les dissections sous-intimales et sous-adventitielles. Dans les dissections sous-intimales, du fait du relatif petit immdiate de la prsence de cet hmatome au sein de la paroi est un rtrcissement important du calibre, voire l"occlusion de mcanisme d"accident ischmique est hmodynamique (bas dbit et dfaut d"irrigation crbrale cause de l"occlusion), alors que le rtrcissement du calibre artriel favorise la forma- tion des thrombus et des accidents ischmiques emboliques. Dans les dissections sous-adventitielles, il se cre une sorte pouvant entra"ner une compression des structures adjacentes (nerfs crniens dans leur trajet cervical ou du plexus sympa- ment une rupture de la paroi artrielle, et cela uniquement lorsque les dissections sont intracrniennes (essentiellement vertbrales en V4 ou basilaires), pouvant alors entra"ner une hmorragie mninge. ?? ETIOLOGIE Schmatiquement, les dissections cervicocphaliques peu- malie sous-jacente de la paroi vasculaire prdisposant la survenue des dissections spontanes est depuis longtemps conjonctif. Plus rcemment, l"association aux dissections des plasie fibromusculaire, les redondances artrielles, certaines anomalies valvulaires cardiaques ou aortiques et d"an- il n"existe aucune confirmation d"une atteinte vasculaire unique rendant compte de la majorit des dissections. La rares observations histopathologiques, l"impossibilit de ra- siopathologie de cette affection reste mystrieuse. Il est classique de classer les dissections cervicocphaliques en "traumatiques" et en "spontanes". Les vnements trau- l"apparition des premiers symptmes. Nanmoins, la dissec- "mineur" ou une activit un peu "nergique" impliquant les mouvements de rotation ou de flexion/extension du cou. Ces les structures osseuses du rachis cervical suprieur (apo- physes transverses ou canal transversaire). ?? TABLEAU CLINIQUEDES DISSECTIONS VERTEBRALES Nous allons plus prcisment dcrire les dissections de cales. Dans la prsentation clinique de la dissection vertbrale post-traumatique, il existe souvent une squence vocatrice: manipulation cervicale suivie, immdiatement ou avec un dlai pouvant aller jusqu" plusieurs semaines, des signes locaux (cphale, cervicalgie) suivis des signes ischmiques. cocphaliques. La dissection touche le plus souvent le seg- (V2), l"atteinte du segment prtranversaire est encore plus (V1) sont bilatrales dans un tiers des cas et peuvent tre asso- cies la dissection carotidienne dans 10 % des cas. tbrale extracrnienne sont les cphales et/ou cervicalgies qui sont prsentes dans 80 % des cas et qui peuvent prter confusion avec un torticolis, au point que les patients ont pu subir une nouvelle manipulation cervicale responsable d"unePOINTS FORTS
? Les artères vertébrales sont très sensibles à la torsion. ? La dissection de l"artère vertébrale est une cause classique d"accident ischémique vertébrobasilaire. ? Pour diminuer le risque, nous proposons: ?recherche des accidents, même minimes (nausées, ver- tiges), lors d"une manipulation précédente, qui contre- indiqueraient une nouvelle manipulation, ?examen clinique préalable, en particulier neurologique, ?respect des indications et contre-indications reconnues, ?exigence d"une compétence affirmée du médecin mani-pulateur,?prudence quant aux manipulations cervicales de pre-mière intention et information simple, loyale et intelli-
gible sur les risques des manipulations cervicales avant consentement éclairé. ?Neurologie aggravation dramatique de la dissection. Les signes isch- miques sont dans le territoire vertbrobasilaire (tronc cr- bral, cervelet et lobes occipitaux): syndrome de Wallenberg, vertiges, nauses, diplopie, troubles de l"quilibre (tableau I). (V4) est beaucoup plus rare. Les signes cliniques sont les s"tendre jusqu"au tronc basilaire. Les dissections du tronc basilaire peuvent rester isoles, mais elles peuvent s"tendre brales postrieures. Dans la moiti des cas, elles se traduisent par une hmorragie mninge. Un infarctus du bulbe, du cer- velet ou du tronc crbral peut survenir soit d"une faon iso- le, soit accompagn d"une hmorragie mninge. Une ischmiques. Le pronostic est en fonction de l"existence d"une hmorragie mninge et de la svrit de l"infarctus du ?? EXAM ENS COM PLEM ENTAIRES La confirmation du diagnostic de dissection n"est pas toujours facile et repose sur diffrentes techniques complmentaires l"une de l"autre. De plus, ces examens doivent tre raliss rapidement lorsqu"on suspecte une dissection.