[PDF] [PDF] clinic

[PDF] 2 Tuberculose pulmonaire et infection tuberculeuse latente - SPLF

découle la prévention, enfin le diagnostic et le traitement notamment des formes à bacilles résistants infection, progression ultérieure ou non vers la tuberculose maladie) Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resis-

[PDF] Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire

Partie I Amélioration du diagnostic et du traitement de la tuberculose de détérioration clinique rapide et de mort route rapide du traitement antirétroviral

[PDF] Traitement de la tuberculose - ordiecolecom

La tuberculose est une maladie infectieuse curable par tuberculose et la décision de traitement d'un clinicien rapie) qui est prolongée à 10 mois, la phase

[PDF] clinic

Le traitement de la tuberculose maladie à bacilles sensibles est bien codifié par le VIH sont plus à risque de se contaminer par le BK et de développer rapi-

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Aspects cliniques et thérapeutiques

de la tuberculose chez l"enfant et l"adulte

Tuberculosis in children and adults:

clinical features and treatment

C. Billy

a,* , C. Perronne b a Service des maladies infectieuses et tropicales, Centre hospitalier François Quesnay,

2, boulevard Sully, 78200 Mantes-la-Jolie, France

b Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital universitaire Raymond Poincaré,

104, avenue Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France

MOTS CLÉS

Tuberculose ;

Mycobacterium

tuberculosis ;

Diagnostic de la

tuberculose ;

Traitement de la

tuberculose ;

Santé publiqueRésuméLa tuberculose est une infection bactérienne chronique due àMycobacterium

tuberculosis. C"est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde. La tuberculose pulmonaire est la forme principale de l"infection ainsi que le mode de transmission. Mais quelle que soit la localisation, pulmonaire ou extrapulmonaire, le diagnostic et le traitement suivent des règles communes. L"infection est suspectée sur des signes cliniques, un résultat d"intradermoréaction à la tuberculine, des examens radiologiques ou l"histologie, mais seule la mise en évidence de bacilles dans les prélèvements bactériologiques affirme le diagnostic de maladie. Chez l"enfant, il s"agit toujours d"une contamination récente. Le risque de développer une maladie grave est plus important chez les nourrissons, mais les adolescents peuvent aussi présenter une forme rapidement évolutive. Le traitement de la tuberculose maladie à bacilles sensibles est bien codifié. Le régime standard consiste en une association de plusieurs antituber- culeux efficaces selon un schéma de 6 mois. À défaut d"une observance parfaite, les risques sont l"échec du traitement et l"émergence de bacilles résistants. Des schémas thérapeutiques supervisés sont aussi utilisés avec succès. De nombreuses situations cliniques peuvent perturber la réponse immunitaire et accroître le risque de tuberculose. Le traitement d"une tuberculose multirésistante ou en contexte d"immunodépression est difficile. La surveillance des effets indésirables, en particulier hépatiques, doit être constante. Les mesures de prévention sont essentielles pour limiter la propagation de l"infection. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.* Auteur correspondant.

Adresse e-mail :c.billy@ch-mantes-la-jolie.rss.fr (C. Billy).EMC-Maladies Infectieuses 1 (2004) 81-98

www.elsevier.com/locate/emcmi © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcmi.2004.01.002

KEYWORDS

Tuberculosis;

Mycobacterium

tuberculosis;

Diagnosis of

tuberculosis;

Treatment of

tuberculosis;

Public health

AbstractTuberculosis is a chronic bacterial infection caused byMycobacterium tubercu- losis. It is an important cause of morbidity and mortality worldwide. Pulmonary tubercu- losis is the leading focus of infection and also the mode of transmission. But whatever pulmonary or extra-pulmonary localization, diagnosis and treatment follow common principles. Although infection can be suspected on clinical signs, tuberculin skin test, radiological examination or histology, demonstration of bacilli in bacteriological samples is the keystone of the disease diagnosis. In children, tuberculosis is always due to recent contamination. The risk of developing severe disease is higher in infants, and teenagers may have a rapidly progressive form. The treatment of tuberculosis is well defined for drug-susceptible bacilli. Standardized antituberculosis chemotherapy consists in a

6-month regimen based on combination of effective drugs. Its success depends on total

compliance. Defaults lead to treatment failure and the emergence of drug-resistant bacilli. Completely supervised regimens have been developed with success. A number of medical conditions may alter immune responsiveness and increase tuberculosis suscepti- bility. Management of treatment for multi-drug resistant tuberculosis or immuno- deficiency-related tuberculosis is complex. Drug toxicities should be monitored, with the greatest concern for hepatitis. Prophylactic measures are essential for decreasing the spread of infection. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

En début de XXI

e siècle, la tuberculose est toujours une maladie d"actualité. C"est la première cause de mortalité infectieuse dans le monde due à un germe unique provoquant 3 millions de décès par an. Plus de 95 % de la mortalité et de la morbidité s"obser- vent dans les pays en développement. Un tiers de la population mondiale est infecté par des bacilles de la tuberculose, avec plus de 8 millions de nouveaux cas de tuberculose active par an. 20

La moitié d"en-

tre eux est fortement contagieuse. La co-infection par le virus de l"immunodéficience humaine (VIH) amplifie l"épidémie dans certains pays, 26
mais les principaux facteurs d"amplification sont l"exode rural, l"insalubrité et la malnutrition. 10

Des traite-

ments antituberculeux mal conduits augmentent la fréquence de la tuberculose résistante et des mala- des contagieux porteurs de bacilles. L"utilisation croissante des traitements immunosuppresseurs participe aussi à une résurgence de tuberculose maladie. En France, d"après les données de l"année

2001, le nombre de nouveaux cas de tuberculose

est évalué à 10 000 par an dont environ 13 % liés au syndrome de l"immunodéficience acquise (sida). 11

La tuberculose pulmonaire est presque toujours

due au bacilleMycobacterium tuberculosis(M. tu- berculosis). La contamination est interhumaine, à partir de gouttelettes de sécrétions respiratoires aérosolisées. 34

La primo-infection tuberculeuse

(PIT) suite à l"inhalation de bacilles guérit habituel- lement spontanément. Cependant, les bacilles peu- vent rester vivants sous forme latente (bacilles dormants) pendant des années. La tuberculose in- fection latente définit le portage chronique asymp- tomatique deM. tuberculosisaprès la guérisonapparente de la PIT. La tuberculose active ou tu- berculose maladie, habituellement pulmonaire, correspond à la réactivation des bacilles pouvant survenir à n"importe quel moment. La réactivation de la maladie est favorisée par une baisse de l"im- munité cellulaire.En l"absence de traitement, la tuberculose pulmonaire active est mortelle en 2 ans dans la moitié des cas. 33

La moitié des survivants

(25 %) guérit spontanément, l"autre moitié (25 %) devient des porteurs chroniques de bacilles contri- buant à propager la maladie. Sous traitement adapté et correctement suivi, la tuberculose de- vrait toujours guérir. Le pronostic de la tuberculose multirésistante est beaucoup plus sombre, jusqu"à

80 % de mortalité chez l"immunodéprimé.

24
En France, les recommandations cliniques et théra- peutiques actualisées en 2003 par un groupe de travail du Conseil supérieur d"hygiène publique de

France font référence.

14,18,22

Aspects cliniques de la tuberculose

L"infection due au bacille tuberculeux appelé ba- cille de Koch (BK) peut se présenter sous diverses formes : pulmonaires dans deux tiers à trois quarts des cas, et/ou extrapulmonaires, tous les organes pouvant être potentiellement atteints (ganglions, méninges, os, etc). Seule la forme pulmonaire de la tuberculose est contagieuse, lorsque le BK est pré- sent dans l"expectoration, surtout s"il est détecté dès l"examen microscopique direct (cf. infra). La transmission, essentiellement interhumaine, se fait par voie aérienne directe. Les gouttelettes de sa- live et d"expectorations, produites en particulier par la toux d"un malade, servent de support aux BK.82C. Billy, C. Perronne Projetées dans l"air expiré, elles restent en suspen- sion sous forme d"aérosol et peuvent être inhalées par d"autres sujets à proximité. Cette contamina- tion par inhalation peut entraîner une PIT, début de l"histoire naturelle du processus infectieux.

Primo-infection tuberculeuse

Elle est souvent asymptomatique, ou entraîne une altération discrète de l"état général avec asthénie et fièvre modérée. On observe plus rarement un érythème noueux, une kératoconjonctivite phlyc- ténulaire ou une pleurésie sérofibrineuse. La radio- graphie thoracique montre, dans la forme typique, le complexe gangliopulmonaire : petit nodule pa- renchymateux associé à une adénopathie médiasti- nale homolatérale. Le nodule et l"adénopathie peu- vent se calcifier après la guérison. Les lésions pulmonaires cicatricielles fines calcifiées, souvent à localisations apicales chez l"adulte, peuvent ren- fermer des bacilles viables susceptibles de provo- quer ultérieurement un réveil actif de la maladie (réactivation endogène de l"infection). Si ce pre- mier contact infectant survient à un âge avancé ou sur un sujet fragilisé (sida), l"évolution peut se faire d"emblée vers une forme pneumonique excavée à dissémination bronchogénique. Une diffusion par voie sanguine et lymphatique est aussi possible et conduit à une forme disséminée appelée miliaire tuberculeuse, fréquemment associée à une ménin- gite dans les semaines qui suivent. La seule mé- thode diagnostique de la PIT est la mise en évi- dence d"une hypersensibilité retardée par un virage de l"intradermoréaction (IDR) à la tuberculine (cf. infra). Dans 90 % des cas, la PIT n"évolue pas vers une maladie ; dans 10 % des cas chez l"adulte, elle évolue vers une tuberculose maladie sous la forme d"une tuberculose pulmonaire commune et/ou ex- trapulmonaire, ou miliaire, ce risque étant plus fréquent durant les 2 années qui suivent la PIT et qu"il existe des facteurs favorisants (âges extrêmes de la vie et jeunes enfants, immunodépression, infection par le VIH).

Tuberculose pulmonaire commune

Elle atteint en priorité les sommets lobaires et les segments postérieurs du parenchyme pulmonaire avec une tendance évocatrice à évoluer vers l"exca- vation. Les raisons invoquées pour expliquer cette topographie particulière sont la présence d"oxy- gène prédominant aux apex et correspondant à la caractéristique aérobie du bacille, ainsi que la moindre circulation lymphatique à ce niveau. De

façon générale, on considère que dans les paysindustrialisés où le risque de contagion est bas, le

développement d"une tuberculose active corres- pond à une réactivation endogène de l"infection, alors qu"il s"agirait plutôt d"une réinfection exo- gène dans les pays à forte endémicité.

Les signes cliniques associent habituellement

une altération de l"état général avec asthénie, amaigrissement et anorexie, une fièvre plutôt ves- pérale, des sueurs nocturnes quasi constantes, et des signes respiratoires (toux prolongée, expecto- ration mucopurulente ou hémoptoïque, douleurs thoraciques). La radiographie thoracique est évoca- trice montrant des infiltrats remontant du hile vers les sommets uni- ou bilatéraux, souvent excavés. On observe parfois un nodule isolé (tuberculome), ou un aspect de pneumonie tuberculeuse, dont l"image est systématisée. Des adénopathies mé- diastinales satellites sont fréquentes. Un épanche- ment pleural est possible. La scanographie n"est pas indispensable mais permet de mieux observer les lésions, notamment les cavernes et les adéno- pathies. Les examens biologiques courants sont peu contributifs. La vitesse de sédimentation peut être normale ou élevée. L"IDR est souvent fortement positive, voire phlycténulaire ; mais une IDR néga- tive n"élimine pas le diagnostic.

Les présentations radiologiques de la maladie

peuvent être très variées. Elles reflètent le conflit entre la progression de l"infection et les capacités de défense du sujet. Ainsi, on peut observer une plus grande fréquence d"évolution vers la forma- tion de cavernes apicales chez les adolescents et les jeunes adultes, alors que cette caractéristique semble diminuée à l"âge moyen et au-delà. Le diagnostic repose avant tout sur la recherche de bacilles dans les produits d"expectoration (crachats spontanés, tubages gastriques, fibroscopie bronchi- que avec aspiration).

Tuberculose miliaire

C"est une infection généralisée, disséminée par voie hématogène (poumons, foie, rate, moelle os- seuse, méninges, etc) faite de multiples granulo- mes. L"examen direct des crachats est souvent négatif (deux tiers des cas). Des hémocultures sur milieu spécial peuvent être positives. Une ponction lombaire doit être réalisée en cas de signes ménin- gés. Une biopsie de foie ou de moelle osseuse peut être indiquée à la recherche de granulomes tuber- culoïdes, voire de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR). Tous les prélèvements doivent être mis en culture. L"IDR est souvent négative car l"hypersen- sibilité non encore acquise.

La forme miliaire survient classiquement peu de

temps après une primo-infection ou à un stade83Aspects cliniques et thérapeutiques de la tuberculose chez l"enfant et l"adulte

terminal d"évolution d"une tuberculose chronique non traitée. Des facteurs prédisposants ont été décrits tels que l"alcoolisme, une cirrhose, un can- cer, la grossesse en particulier dans la période du post-partum, un traitement par immunosuppres- seurs. En revanche, il n"existe souvent aucun anté- cédent de tuberculose. Les manifestations clini- ques et biologiques n"ont pas de spécificité, mais les opacités radiographiques micronodulaires (1 à

2 mm) disséminées dans les deux champs pulmonai-

res, ressemblant à un aspect en " grains de mil » à la limite du visible, sont évocatrices. Le traitement doit être rapidement initié. Des formes fulminantes entraînent un syndrome de détresse respiratoire aiguë (miliaire asphyxiante), parfois associé à une coagulation intravasculaire disséminée.

Formes extrapulmonaires de tuberculose

Associées ou non à une atteinte pulmonaire, elles représentent environ 25 % des cas déclarés. L"infec- tion des différents organes par voie hématogène, lymphatique ou aérienne peut se traduire par une localisation prédominante alors que le foyer initial a depuis longtemps disparu. Le diagnostic repose sur l"isolement du BK (urines, liquide céphalorachi- dien [LCR]) ou sur l"anatomopathologie (ganglion, os, moelle osseuse, etc.).

Tuberculose ganglionnaire

Les adénopathies sont la forme de tuberculose ex- trapulmonaire la plus fréquente. La présentation est en général unilatérale et cervicale. Les adéno- pathies multiples, ou à localisation autre que cer- vicale, correspondent à des tuberculoses plus im- portantes, plus souvent associées à des signes généraux (fièvre, perte de poids) et à une localisa- tion pleuropulmonaire concomitante. Ces formes plus généralisées sont en particulier décrites au cours du sida. L"aspiration du ganglion à l"aiguille fine est peu rentable pour le diagnostic. La biopsie- exérèse permet mieux d"isoler le BK et d"objectiver une histologie évocatrice. Des évolutions paradoxales peuvent survenir sous traitement adapté, telles que l"apparition ou l"aug- mentation de ganglions, une fistulisation. Ces manifestations ne signifient pas obligatoirement l"échec du traitement, mais correspondent à une réactivité exacerbée aux antigènes tuberculeux. L"évolution se fait spontanément vers la régression avec la poursuite du traitement antituberculeux, mais peut nécessiter une corticothérapie adju- vante, parfois une chirurgie d"exérèse difficile. Le recours à la chirurgie est envisagé en priorité lorsqu"il existe un retentissement des adénopathies

sur les organes de voisinage mettant en jeu lepronostic vital, mais reste à discuter au cas par cas

avec avis spécialisé et après optimisation des trai- tements médicaux. Dans le cas d"adénopathies pro- fondes, en particulier médiastinales, le diagnostic différentiel est difficile avec un cancer ou un lym- phome. Un aspect tomodensitométrique hypodense du centre du ganglion et prise de contraste à sa périphérie est évocateur d"une origine tubercu- leuse.

Tuberculose osseuse

La plus fréquente localisation ostéoarticulaire est la spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott. Elle correspond à une atteinte vertébrale et discale avec formation d"abcès froids paravertébraux pou- vant entraîner des déformations rachidiennes et des tassements vertébraux ainsi que des complica- tions neurologiques par compression.

Des ostéoarthrites tuberculeuses touchant les

structures périphériques sont également décrites. Dans la majorité des cas, elles se présentent sous la forme d"une monoarthrite chronique, touchant plus fréquemment la hanche ou le genou. Des abcès froids peuvent se développer au contact de l"arti- culation et se fistuliser. Des co-infections à germes banals peuvent coexister, voire même être le mode de révélation de l"infection tuberculeuse sous- jacente. De plus, le diagnostic différentiel peut être difficile lorsque la tuberculose se développe sur une articulation pathologique préexistante (goutte, arthrite inflammatoire, etc.). En l"absence d"une autre atteinte tuberculeuse extra-arti- culaire, la biopsie osseuse à visée microbiologique et histologique est nécessaire au diagnostic. Le traitement est en priorité médical et prolongé ; le recours à la chirurgie est licite en cas d"instabilité articulaire et à envisager après échec du traite- ment médical.

Pleurésie, péricardite et péritonite

tuberculeuses L"extension à la plèvre ou au péricarde se fait parquotesdbs_dbs14.pdfusesText_20