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Note technique
Intérêt du E-test dans le suivi de l'antibiothérapieE-test method for guiding antibiotic therapy
M.-L. Joly-Guillou
Service de microbiologie, laboratoire de bactériologie, CHU d'Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 09, France
Résumé
L'E-test est une technique de diffusion en milieu gélosé permettant de mesurer la concentration minimale inhibitrice (CMI) d'un antibiotique.
Introduit dans les années 1990, la technique E-test s'est révélé rapidement très utile en pratique de routine, y compris pour des bactéries difficiles
comme les mycobactéries. Cette méthode a largement amélioré la prise en charge des CMI en comparaison des techniques de référence par
dilution (bouillon ou agar). E-test est rapide, facile à réaliser, utile pour guider l'antibiothérapie en déterminant la sensibilité des germes aux
antibiotiques, détectant les mécanismes de résistance, les synergies ou les antagonismes entre deux antibiotiques. Cette technique apparaît comme
une excellente alternative à la méthode de référence pour la mesure quantitative de la sensibilité aux antibiotiques.
© 2006 Société de Réanimation de Langue Française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Since the nineties, ETEST has become a widely accepted alternative quantitative susceptibility testing method for bacteria including difficult
to assess organisms such as Mycobacterium. Reference dilution test using broth or agar are generally difficult to perform. Accurate quantitative
susceptibility testing is very important to guide antibiotic therapy in many circumstances. ETEST method is rapid and easy, available for quanti-
tative determination of antibiotic susceptibility testing, detection of resistance mechanisms, detection of synergy or antagonism in antibiotic
combination tests and useful in many other situations. ETEST appears to be an excellent alternative to reference and standardized method for
producing quantitative activity measurement.© 2006 Société de Réanimation de Langue Française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés :E-test ; AntibiothérapieConcentration minimale inhibitrice Keywords:ETEST method; Antibiotic therapyMinimal inhibitory concentration1. Qu'est ce qu'un E-test
Il s'agit d'une technique de diffusion en milieu gélosé per- mettant de donner une mesure précise de la concentration mini- male inhibitrice d'un antibiotique (CMI). Cette technique intro- duite dans les années 1990 s'est révélée rapidement très utile en pratique de routine de laboratoire. Techniquement, l'antibiotique est contenu dans un espace limité à une extrémité de la bande- lette. Lorsque celle-ci est déposée sur une gélose Müller-Hinton (milieu spécifique pour la mesure de l'activité des antibiotiques), préalablement ensemencée à l'aide d'un inoculum bactériencontenant 10 6 UFC/ml, l'antibiotique se répartit selon un gradient de concentration très précis. La technologie appartient à AB BIODISK, seuls détenteurs du brevet. La lecture est réalisée après 24 ou 48 heures d'étuve à 37 °C. Une ellipse d'inhibition de culture se dessine autour de la bandelette et la CMI corres- pond à la valeur lue à l'intersection de la culture bactérienne et de la bandelette (Fig. 1). Cette technique nécessite, selon les re- commandations du fabricant, que ces bandelettes soient stockées àl'abri de l'humidité, à 5 °C, faute de quoi les résultats ne seront pas valides (risque de destruction du gradient). Cette technique a largement amélioré la prise en charge des CMI en comparaison de la technique de référence (dilution en milieu liquide ou so- lide), fastidieuse et lente (trois-quarts d'heure de temps techni-cien contre cinq minutes). Elle a donc permis d'ouvrir plus lar-http://france.elsevier.com/direct/REAURG/Réanimation 15 (2006) 237-240
Adresse e-mail :MLJoly-Guillou@chu-angers.fr(M.-L. Joly-Guillou).1624-0693/$ - see front matter © 2006 Société de Réanimation de Langue Française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2006.02.003 gement la prescription des CMI qui représentent un outil impor- tant dans le suivi de l'antibiothérapie d'un patient. Aujourd'hui, la technique E-test est plus souvent réservée à la prescription clinique de la CMI pour un patient donné, alors que la technique de référence sera réservée aux études de population bactérienne lors de l'évaluation de la sensibilité d'un antibiotique. La tech- nique du E-test est validée par le Comité français de l'antibio- gramme (CA-SFM :http://www.sfm.asso.fr). Cette technique ne donne pas la valeur de la concentration minimale bactéricide qui doit être réalisée selon une autre tech- nique.2. La CMI, quel intérêt ?
La facilité de réalisation d'une CMI par la technique du E- test a permis d'introduire des propositions permettant l'aide à la prescription ou à l'adaptation thérapeutique. Le CA-SFM recommande cette technique sur toutStrepto- coccus pneumoniaeresponsable d'infection invasive, pour les antibiotiques tels que " pénicilline G », " amoxicilline », " cé- fotaxime-ceftriaxone » en raison de l'évolution de la résistance des pneumocoques aux bêtalactamines[1].L'antibiogramme permet de mettre en évidence la réduction de la sensibilité aux bêtalactamines, mais la notion de CMI précise est impor- tante dans l'adaptation des traitements des infections invasivesà pneumocoque.
Dans les candidoses invasives, la méthode E-test est la seule à être corrélée à la méthode de référence NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) et permet la dé- termination des CMI pour le fluconazole, l'itraconazole et la flucytosine[2]. Dans les infections à mycobactéries, la méthode E-test est validée pour la réalisation des tests de sensibilité aux antituber- culeux[3]. La connaissance précise de la CMI d'un antibiotique utilisé en thérapeutique pour un patient donné peut être utile lorsque le diamètre sur l'antibiogramme est proche du point critique.De la même façon, la réalisation de la CMI peut être intéres-sante dans l'objectif de mesurer l'index thérapeutique dans le
cas des méningites, des endocardites ou des infections osseu- ses, ou toute infection grave au cours de laquelle les concen- trations tissulaires doivent se situer largement au-dessus de laCMI de la bactérie pour être efficace.
Cette méthode peut également être utilisée dans l'objectif de mettre en évidence un mécanisme de résistance comme par exemple la résistance aux glycopeptides chezStaphylococcus aureus[4](GISA et GRSAglycopeptide intermediate-resis- tant S. aureus,VRE,vancomycin resistant Enterococcus). Ici aussi, l'antibiogramme n'est pas une méthode suffisamment sensible pour mettre en évidence des variations de CMI ou des mécanismes de résistance hétérogène. En effet, les diamè- tres de sensibilité aux glycopeptides sont petits en raison de la taille de la molécule et par ailleurs lorsque seule une petite partie de la population exprime cette résistance, il faut utiliser un inoculum plus lourd pour le mettre en évidence. Le E-test permet de résoudre ces problèmes techniques (Fig. 2). Certaines bandelettes conçues différemment permettent la mise en évidence de mécanismes de résistances enzymatiques [5].Àl'une des extrémités se trouve la molécule à tester et à l'autre, l'association de la molécule avec un inhibiteur (exem- ple imipénème et imipénème + EDTA. Une différence de CMI Fig. 1. Mesure de la CMI par méthode E-Test (Acinetobacter et ampisulbac- tam). Fig. 2. Mesure de la CMI par méthode E-Test (Staphyloccus aureuset glycopeptides). Fig. 3. Mise en évidence d'une carbapénémase par différentiel entre CMIimipénème et imipénème + EDTA (inhibiteur de métalloenzyme).M.-L. Joly-Guillou / Réanimation 15 (2006) 237-240238
entre les deux révèle la présence de métalloenzyme responsable de la résistance à l'imipénème (Fig. 3). La méthodologie E-test permet également la réalisation de tests d'association d'antibiotiques, révélant en image, synergie ou antagonisme entre deux antibiotiques. Il est possible de po- sitionner les bandelettes d'antibiotiques dont on veut tester l'association, en parallèle (Fig. 4) ou perpendiculaires (Fig. 5). Les résultats sont plus facilement qualitatifs, mais la simplicité du test justifie sa prescription dans les infections gra- ves pour lesquels cette indication apporte une validation in vi- tro à une thérapeutique[6]. Il est également possible de réaliser des études de bactérici- die avec cette méthodologie. À partir de la boite de 24H qui donne la CMI de la bactérie, on peut réaliser une empreinte del'ellipse d'inhibition à l'aide d'un velours et appliquer ce ve-lours sur une boite de gélose vierge que l'on incube à 37°.
Après 24 heures de culture, les colonies bactériennes sont dé- nombrées[7]. Cette pratique est peu souvent réalisée. La CMI par la méthode E-test peut parfois être réalisée di- rectement à partir du prélèvement. Dans ce cas particulier les résultats sont disponibles 24 heures après la réalisation du pré- lèvement. Cette méthode a été appliquée sur les hémocultures ou sur les liquides céphalorachidiens, lorsque l'inoculum bac- térien, estimé monomicrobien à l'examen direct, le permettait. Certains ont réalisé ce test directement à partir du prélève- ment (expectoration et imipénème ou ceftazidime) dans le contexte de la mucoviscidose afin d'estimer les différentes po- pulations dePseudomonas aeruginosacoexistant chez un même patient. Mais, cette pratique n'est pas utilisée fréquem- ment.3. Conclusion
La technique de CMI par E-test, diffusée et validée dans le monde entier, a simplifié la vie du laboratoire pour la mesure quantitative de la sensibilité aux antibiotiques et permet de ren- dre un service non négligeable au patient. La seule limitation à son utilisation encore plus large (remplacement des disques de l'antibiogramme par exemple), reste son coût encore élevé.Références
[1] Marchese A, Gualco L, Cochetti I, Montanari MP, Speciale AM, Musumeci SR, et al. Antibiotic susceptibility and serotype distribution in Streptococcus pneumoniaecirculating in Italy: results of the SEMPRE sur- veillance study (2000-2002). Int J Antimicrob Agents 2005;26:138-45. [2] Société française de réanimation de Langue française. Prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de l'adulte. 13 mai 2004. Conférence de Consensus. Accessible à partir de l'URL : http://www.srlf.org/02- tions-consensus.asp. [3] Wanger A, Mills K. E-test for susceptibility testing ofMycobacterium tuberculosisand mycobacterium avium-intracellulare. Diagn MicrobiolInfect Dis 1994;19:179-81.
[4] Sancak B, Ercis S, Menemenlioglu D, Colakoglu S, Hacelik S. Methicil- lin-resistantStaphylococcus aureusheterogeneously resistant to vancomy- Fig. 5. Étude des associations d'antibiotiques.Fig. 4. Étude des associations d'antibiotiques.M.-L. Joly-Guillou / Réanimation 15 (2006) 237-240239
cin in a Turkish university hospital. J Antimicrob Chemother 2005;56:519-23.
Evaluation of E-test MBL for detection of blaIMP-1 and blaVIM-2 allele- positive clinical isolates ofPseudomonasspp. andAcinetobacterspp. JClin Microbiol 2005;45:942-4.[6] Tsuji BT, Rybak MJ. E-test synergy testing of clinical isolates ofStaphy-
lococcus aureusdemonstrating heterogeneous resistance to vancomycin.