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Rééducation Fonctionnelle, orthopédique, Neurologique et Respiratoire SAS au capital de 2 253 459 Φ - SIRET 348 086 596 00015 - APE 8610Z - FINESS 13 07 869 32 Etablissement membre du groupe SERENA GESTION SANTE
Avis Médical du Centre Paul Cézanne :
Oui Non
QUESTIONNAIRE MÉDICAL DE PRÉ-ADMISSION
en HOSPITALISATION COMPLETE A nous retourner par télécopie au : 04.42.65.61 92 ou par emailà : c.landrin@centre-paul-cezanne.com
Bureau des admissions 04.42.65.61.93
ÉTABLISSEMENT DEMANDEUR : ...............................................................................................................................................
Nom Médecin adresseur : ............................................... N° ............................................. Fax .............................................
Nom du Médecin Traitant + Adresse : ......................................................................................................................................
Nom Assistante Sociale : .................................................. N° ............................................. Fax .............................................
LE PATIENT(E) Nom : ................................................................. Prénom : ...............................................................................
Age : ...................... ans Date de naissance : .......................................... Sexe : H : F
Adresse complète : ...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Ville : ...................................................
Personne à prévenir : Nom : ................................................................... : ...........................................................................
DATE D'ADMISSION SOUHAITEE : ......................................................... Chambre particulière : oui non
DEVENIR ENVISAGE après le séjour en SSR : ............................................................................................................................
Signature et tampon du médecin adresseur :
Diagnostic principal : ................................................................................................................................................................
Date d'interǀention : .......................................... Histoire de la maladie et tableau clinique : .................................................
État général : .............................................................................................................................................................................
Antécédents médicaux et chirurgicaux : ..................................................................................................................................
Traitements et posologies : ......................................................................................................................................................
Escarres Pansement Nutrition parentérale Stomies Chimiothérapie Radiothérapie
Oxygénothérapie : non oui Débit : ............................................. VNI : .........................................................................
Motricité Nursing Sphincters Comportement :
Alité Toilette complète Incontinence urinaire Normal Marche avec aide Aide à la toilette Incontinence anale Confus/ralenti Marche seul(e) Aide ă l'habillage Sonde urinaire Désorienté Fauteuil roulant Aide ă l'alimentation Couche Agité déambulateur/canne Seul Trouble mnésique A noter que LES ADMISSIONS, DANS NOTRE ETABLISSEMENT, SE FONT A 14 HEURES.Merci de rappeler au patient d'apporter : la carte vitale, carte d'identitĠ, et carte de mutuelle.
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