Résumé En réanimation, des prélèvements positifs à Candida sont fréquents en dehors de toute son traitement reste celui de la candidose systémique
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Résumé En réanimation, des prélèvements positifs à Candida sont fréquents en dehors de toute son traitement reste celui de la candidose systémique
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des levures du genre Candida, seule une minorité développe une candidose Candida tropicalis, Candida krusei et Candida glabrata directement sans avoir
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MISE AU POINT
Prélèvement pulmonaire positif àCandida: infection nosocomiale ou colonisation ?É. Azoulay*, N. Limal, C. Mayaud, B. Schlemmer
Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France
(Reçu le 19 janvier 2001 ; accepté le 24janvier 2001)Résumé
En réanimation, des prélèvements positifs àCandidasont fréquents en dehors de toute immunodépression. La
physiopathologie de ces " infections respiratoires basses àCandida» implique probablement une dissémination
bronchiquede haut en basà partir d"une colonisation trachéobronchique chez des patients intubés, éventuellement
alcooliques ou diabétiques. Cette colonisation bronchique àCandidaest aussi favorisée par une antibiothérapie
antibactérienne. Les séries anatomopathologiques convergent toutes vers la distinction de deux entités anatomoclini-
ques distinctes : lavraiepneumonie àCandidasurvient volontiers chez un patient immunodéprimé, souvent porteur
d"un cathéter, dans un contexte de septicémie àCandida; l"atteinte pulmonaire est alors secondaire à la septicémie et
son traitement reste celui de la candidose systémique. Au contraire, la bronchopneumonie àCandidasurvient chez le
malade de réanimation, immunodéprimé ou non, et entre dans le cadre d"une colonisation trachéobronchique,
de cette colonisation multiple dont on sait qu"elle est un facteur de risque indépendant de candidose systémique
secondaire. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SASCandida/ candidose systémique / colonisation / index de colonisation / infection / pneumopathie / réanimation
Summary - Bronchial specimens positive toCandida: nosocomial infection or colonization?In intensive care, bronchial specimens positive toCandidaare a common finding, even in non-immunocompromised
with diabetes or alcoholism or in patients given antibiotics. Previous studies have underlined two distinct entities:
septicemia; the lung is therefore a secondary localization of the systemic candidosis. Conversely,Candidabronchop-
tracheobronchial tree. This colonization could account for positive bronchial specimens beyond or above the threshold
and is possibly associated with a colonization of other sites (i.e., urine, digestive tract, and skin). The treatment of
*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail :elie.azoulay@sls.ap-hop-paris.fr (E. Azoulay).Réanimation 2001 ; 10 : 323-8
© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS1164675601001207/SSU
with further systemic candidosis. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SASCandida/ candidosis, systemic / colonization / colonization index / infection / intensive care / pneumonia
LesCandidasont des levures opportunistes. Ces sapro- phytes font partie de laflore naturelle de la cavité buccaleetdutubedigestif ;leurscapacitésàsedévelop- per etàenvahir la circulation générale et les tissus profonds vont croissantes. De nouveaux syndromes cliniques sont apparus : il s"agit de formes systémiques dont l"expression est liée au statut immunitaire (chi- miothérapie et radiothérapie anticancéreuses, hémopa- thies malignes, infectionàVIH, dénutrition, corticothérapie, antibiothérapieàlarge spectre). Ces formes systémiques sont définies par la présence d"au moins deux hémocultures positives ou d"une hémocul- ture positive associéeàune invasion tissulaire histolo- giquement documentée ou un fond d"oeil révélant une endophtalmie mycotique. La prise en charge diagnosti- que et thérapeutique de ces candidoses systémiques se heurte aujourd"hui aux difficultés pour réaliser un dia- gnostic précoce (avant la septicémie) ou un diagnostic d"infection viscérale. En réanimation, des prélèvements pulmonaires posi- tifsàCandidasont fréquemment retrouvés au-delàdes tion et infection bronchopulmonaires nosocomiales. Après un bref rappel des modèles expérimentaux de pneumopathieàCandida, nous rapporterons les séries dient la pertinence d"un prélèvement pulmonaire posi- tifàCandidaenétablissant une corrélation anatomoclinique.MODÈLES EXPÉRIMENTAUX DE PNEUMOPATHIES À
CANDIDA
Les modèles expérimentaux de candidose invasive mécanismes de défense contreCandida albicanset la physiopathologie des candidoses systémiques restent imprécises en de nombreux points. Une dysfonction des cellules phagocytaires prédisposeàl"infection fon- gique systémique. En effet, la phagocytose optimale de C. albicansest obtenue après son opsonisation qui [4, 5], un mécanisme impliquant fortement lemonoxyde d"azote [6]. Les modèles expérimentaux ontpermis de développer des agents actifs surC. albicanset
peu toxiques pour le patient ; ils ont aussi cherchéà stimuler les fonctions antifongiques du système immu- nitaire [7]. L"interféronγou le GM-CSF stimulent les phagocytes mononucléés et permettent une augmenta- souris KO pour l"IFN-γrecevant duCandidapar voie intrapéritonéale présentent dès le deuxième jour un infiltrat lymphoïde périvasculaire dans le poumon mais l"infiltrat va diminuer avec le temps et les souris vont développer une"pneumonie diffuse»mais sans vascu- larite nécrosante pulmonaire, alors qu"il existe une vas- cularite nécrosante dans les autres organes (rate, foie, rein, cerveau). Si le rôle des phagocytes mononucléés polynucléaire neutrophile (PN) reste primordial. La myéloperoxydase est une enzyme contenue dans lesPN ; elle permet la transformation du peroxyde
d"hydrogène (H 2 O 2 ) en acide hypochlorique (HOCl), un composéextrêmement cytotoxique, agent cléde l"activitéantimicrobienne du PN. Aratani et al. ont rapportéun modèle de souris déficientes en myélope- roxydase qui présentaient une augmentation de la sus- ceptibilitéàC. albicans. Dans ce dernier modèle, alors que les souris gardaient une clearance normale pour Staphylocoque Aureus, elles développaient plus de pneu- monies, et des pneumonies plus souvent mortelles, après instillation deC. albicans[2].LES ÉTUDES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET LES CAS
RAPPORTÉS DE PNEUMOPATHIES ÀCANDIDA
De nombreusesétudes décrivent des pneumopathies nosocomialesàCandidadans des circonstances diver- de 46,9 % de pneumopathies, dont 14 % liéesàdes levures, essentiellementCandida[8]. Les pneumopa- le diabétique ou l"alcoolique, patients chez lesquels on diagnostic de la pneumopathieàCandidasont ceux324É. Azoulay et al.
ments distaux protégés au-delàdes seuils de positivité. D"autresétudes décrivent des pneumopathies nosoco- mialesàCandidachez des sous-groupes de patients ayant des facteurs en commun telle une immunodé- pression, une hospitalisation en réanimation ou en situation postopératoire. Chez les patients cancéreux sous chimiothérapie, les patients porteurs d"une hémo- pathie maligne, ceux transplantésd"organe, ou ceux infectés par le VIH, la pneumopathieàCandidaest le marqueur d"une altération sévère des défenses immuni- taires et d"une sensibilitéparticulière aux infections des facteurs favorisant associés comme l"aplasie théra- peutique, la présence de cathéters centraux, la dénutri- tion ou la corticothérapie. Nous remarquerons que de façon intéressante, la pneumopathieàCandidane concerne que le patient immunodépriméet que le patient de réanimation non neutropénique et n"ayant pas de pathologie maligne entre dans cette situation.COLONISATION OU INFECTION : ÉTUDES
AUTOPSIQUES ET ÉTUDES CLINIQUES
Le continuum entre la colonisation bactérienne bron- chique et l"infection nosocomiale secondaireàla même bactérie aétémis enévidence chez le patient de réani- chez les patients de réanimation et de chirurgie ont confirméle continuum qui existe entre la colonisation et l"infectionàCandida: la colonisationàCandidaest un facteur de risque de candidose systémique [15-17]. Ces données ontétéprécisées par l"étude de Pittet et al. facteur de risque indépendant de candidose profonde, et que la recherche répétée et systématique de cette colonisation au niveau de plusieurs sites (trachée, uri- nes, peau, selles, cicatrices et liquides post-opératoires) permet de définir un index de colonisation (nombre de sites positifs/nombre de sites testés). Quand cet index accru : c"est une indication au traitement antifongique par voie générale [18]. Cette dichotomie colonisation/infection est confor- séries autopsiques, avec un collectif de 91 patients, arrivent aux mêmes conclusions. Si l"on s"intéresse uni- quement aux patients qui ont une candidose systémi-que avec des manifestations pulmonaires, l"examenanatomopathologique du poumon révélera une vascu-
larite nécrosante oùle vaisseau est tapis de polynucléai- res altérés (pyocytes) au sein desquels on retrouve des candidose systémique, l"atteinte pulmonaire sera plus volontiers bronchopneumonique avec une atteinte intra-alvéolaire sans atteinte vasculaire [19-21]. Deux types de"pneumopathies»àCandidasemblent exis- ter : d"une part, il s"agit d"une atteinte pulmonaire secondaireàune dissémination hématogène avec un tropisme vasculaire préférentiel duCandida,c"est pro- bablementlavraiecandidosepulmonaire ;d"autrepart, il s"agit d"une atteinte pulmonaire secondaireàune colonisation buccopharyngéeréalisant une bronchop- neumonie de contiguïtéavec comblement alvéolaire par des levures, expliquant la positivitédes prélève- ments endobronchiques sansévidence clinique ou ana- tomopathologique de pneumopathie(figure 1). Lesétudes cliniques vontégalement toutes dans ce la pertinence clinique de la positivitéde prélèvements trachéaux ou distaux protégés, de lavages bronchoal- véolaires, ou de prélèvements biopsiques (bronchiques ou transbronchiques)àCandidachez 80 patients. Il s"agissait essentiellement de patients immunodéprimés [22] ou ventilés depuis plus de trois jours en réanima- tion [23, 24] sansévidence de candidose systémique. Les biopsies pulmonaires ou autopsies pratiquées chez obronchique sansévidence de pneumonie alors que les prélèvements effectués avant le décèsétaient positifsà Candida; les critères habituels de diagnostic des pneu- mopathies ne semblent alors pasêtre validés dans le cadre particulier de la pneumopathieàCandida. Parmi immédiat chez 25 patients non neutropéniques de réa- nimation ventilés plus de 72 heures. Les auteurs ont vouluétablir la corrélation entre des cultures qualitati- ves ou quantitatives positivesàCandidaet le diagnostic de pneumopathieàCandida. Immédiatement aprèsle décès, une aspiration trachéale, un prélèvement distal protégé, un lavage broncho-alvéolaire, des biopsies transbronchiquesàl"aveugle, et des biopsies transbron- chiques sousfibroscopie ontétéréalisées. Dix (40 %) des 25 patients avaient un prélèvement positifàCan- dida, représentant 9 % des prélèvements positifs. Chez seulement deux d"entre eux (8 %) le diagnostic de pneumopathieàCandidapouvaitêtre retenu. De plus, Prélèvement pulmonaire positifàCandida325 bas de l"arbre trachéobronchique. Cetteétude cogni- permet de décrire la colonisationàCandidachez le patient de réanimation ventilé, mais aussi de souligner la mauvaise corrélation entre prélèvement pulmonaire positifàCandida(colonisation) et pneumopathieàCandida.
CONCLUSION
Des prélèvements positifsàCandidasont fréquents chez les patients immunodéprimés ou sous antibiothé- rapiesàlarge spectre et prolongées. La pneumopathieà Candidaexiste mais est très rare ; elle sembleêtreséminée,survenantdansuncontexted"immunodépres-sion profonde, générale (aplasie, chimiothérapie, VIH)
plus que locale (intubation prolongéeenréanimation), et chez des patients habituellementàla phase terminale prélèvement endobronchique positifàCandida, en-dessous ou au-dessus des seuils de positivitéreste néanmoinsentière ;celui-ciattestedel"immunodépres- sion relative du patient, surtout en réanimation ou en postopératoire (immunodépression postagressive), et ouvre la discussion d"un traitement antifongique cura- tif. Un prélèvement positifàCandidaatteste d"une colonisation bronchique, il implique donc la recherche d"autres sites colonisésafind"estimer l"index de coloni- gence secondaire d"une candidose systémique.Figure 1. Proposition physiopathologique.
326É. Azoulay et al.
d"uneéventuelle aplasie, de la présence d"autres sites colonisés (index de colonisation) et des résultats des hémocultures(figure 2). Le choix de la molécule pour- anglaise d"antibiothérapie [25] ; il faut toutefois rappe- ler que pour les experts ayant rédigéces recommanda- tions, la pneumopathie nefigure pas dans les organes cibles des candidoses profondes. RE´FE´RENCES
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