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Nº ............. du ...................

Prénom(s) .................................................................................... Surnom ........................................................................................

Né(e) le ................................... à .................................................

Fils (Fille) de ............................................................................... Et de ............................................................................................. Nationalité ...................................................................................

Signalement : Profession ....................................................................................

Lieu de résidence .........................................................................

Taille : Adresse ........................................................................................

Signes particuliers : ......................................................................................................

Date de départ .............................................................................. Destination ................................................................................... Moyen de transport ...................................................................... Motif du voyage ..........................................................................

HPLQpUMLUH """""""""""""""""""""B

Nom - prénom(s) et adresse au Burkina Faso de la personne à aviser en cas de besoin ................................................................ Fait à ................................ le .......................

Signature du demandeur :

Pièces à joindre à la demande :

- D0 PRQH\ RUGHU j O·RUGUH GH O·$PNMVVMGH burkinabè ou - 1MPXUH HP QXPpUR GH OM SLqŃH G·LGHQPLPp SURGXLPH -

SMVVHSRUP SpULPp ŃMUPH G·LGHQPLPp NXUNLQMNq

carte consulaire ou acte de naissance Avis du service technique compétent : - 1 ŃRSLH NLOOHP G·MYLRQ - 2 SORPRV G·LGHQPLPé

A ............................... le .................................... La durée de validité maximum est

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DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER

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