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1
ère
demande Duplicata Renouvellement (joindre l'ancienne carte) M Mme Mlle Nom : ........................................................................ (Nom de jeune fille, suivi du nom du conjoint pour les personnes marié es) Prénom : ........................................................................ Date de naissance : ........................................................................ Adresse : ........................................................................ Téléphone : ........................................................................ Ma situation actuelle : ........................................................................ (se reporter aux catégories figurant au verso)Mon revenu personnel mensuel brut global actuel : ........................................................................
(uniquement pour les demandeurs d'emploi) Je m'engage sur l'honneur à signaler au Conseil Général t out changement de situation qui ne me permettrait plus de remplir les conditions d'attribution (listées au verso du présent
document), et à lui remettre le chéquier accompagné de la cart e Sésame. Fait à ................................................ ......, le ........................................................................Signature du demandeurCode INSEE de la commune où est domicilié le service : .....................................................................
Le demandeur sollicite l'attribution de la carte et du chéquier Sé same en tant que : ........................................................................ (préciser la catégorie dont relève le demandeur)Ci-joint copie des pièces justificatives demandées (voir au verso), établies d'après originaux
Nombre de pièces jointes : ........................................................................
Fait à ................................................ , le ........................................................................ Cachet et coordonnées téléphoniques de l'organisme instructe ur Nom et qualitéDe la personne ayant instruit le dossier
Dossier à transmettre par le service instructeur aux services du Cons eil Général du Département où réside le demandeur Les destinataires de vos informations sont la Région d'Aquitaine o u des prestataires agréés par la Région. Conformément à l a lo i "?informatique et libertés?»du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, un droit d'accès aux données, de rectification et d'opposition à leur traitement pour motif légitime ou d'oppo-
sition à la conservation de certaines informations sous forme numé risée peut être exercé par toute personne concernée par le t r aitement. Ces droits peuvent être exercés en vous adressant à la Direction des Trans ports Ferroviaires de Voyageurs ou au Correspondant Informatique et Libertés de la Région Aquitaine (14, rue François de Sourdis 33077 Bordeaux).