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PROCURATION

Les agents d'accueil étant soumis au secret professionnel, la divulgation d'informations confidentielles doit répondre à certaines règles strictes.

Par conséquent, pour pouvoir donner des informations relatives à votre dossier personnel à une tierce personne (votre mandataire), nous vous demandons de

bien vouloir compléter et signer la présente procuration.

Je soussigné(e) :

Nom : _____________________________ Nom marital : _________________________ Prénom : _____________________________ Né(e) le : _________________________ Demeurant : ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

N° Immatriculation :

|_|_ _|_ _|_ _|_ _ _|_ _ _|_ _| donne procuration à (mandataire) : Nom : _____________________________ Nom marital : _________________________

Prénom :

_____________________________ Né(e) le : _________________________

Demeurant :

________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

pour me représenter pour toute démarche administrative auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute Garonne.*

* Conformément aux articles 1984 et 2010 du Code Civil

Cette procuration est valable :

□ une seule fois □ du __/__/____ au __/__/____ (maximum 3 mois).

-Je joins une photocopie de ma pièce d'identité ou de mon passeport en cours de validité à mon mandataire

-La procuration est à présenter systématiquement en main propre à un agent d'accueil -Le mandataire devra se présenter avec sa pièce d'identité ou son passeport original. A ______________________________________ le _________________________ Signature de l'assuré Signature du mandataire

En application de la loi du 6 janvier 1978 modifié, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le

cas échéant, leur rectification en vous adressant à votre organisme d'assurance maladie

Article 441-6 du Code Pénal : " Le fait de se faire délivrer indument par une administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen

frauduleuse que ce soit, un document destiné à constater un droit, une indemnité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30.000

euros d'amende. »

Article L 114-13 du Code de la Sécurité Sociale : " Est passible d'une amende de 5 000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire

obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice

des peines résultant de l'application d'autres lois, le cas échéant. »quotesdbs_dbs2.pdfusesText_4