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MINISTERE DE L'EQUIPEMENT DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT - INSPECTION GENERALE DE L'AVIATION CIVILE ET DE LA METEOROLOGIE - FRANCE
Accident
survenu le 20 janvier 1992 près du Mont Sainte-Odile (Bas Rhin)à l'Airbus A 320 immatriculé F-GGED
exploité par la compagnie Air InterR A P P O R T de la commission d'enquête
f-ed920120 immat - date - 2 -A V E R T I S S E M E N T
Ce rapport exprime les conclusions techniques auxquelles est parvenue la Commission d'Enquête sur les circonstances et les causes de cet accident.Conformément à l'Annexe 13 de la Convention relative à l'aviation civile internationale, l'analyse et
les recommandations de sécurité formulées dans ce rapport ne visent pas à établir des fautes ou
évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Leur unique objectif est de tirer de cet évé-
nement les enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.Dans cette démarche, parce que le doute doit profiter à la sécurité, certaines des recommanda-
tions proposées concernent des points dont la démonstration rigoureuse n'a pas toujours pu être
apportée, ou qui sont même parfois sans relation directe avec les causes de l'accident. De plus, cette analyse et ces recommandations sont formulées au terme d'investigations approfon-dies, et s'appuient donc sur une expérience et une compréhension des événements qui peuvent
différer notablement de celles qui prévalaient au moment de l'accident.Enfin, bien que les personnes et organismes dont la consultation a été jugée opportune aient été
invités à présenter leurs observations en temps utile, l'enquête n'a pas été menée de façon contra-
dictoire.En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention des accidents pourrait
conduire à des interprétations erronées. immat - date - 3 -Table des matières
immat - date - 4 -Glossaire
ACARS Aircraft Communication Adressing and Reporting System ,Système permettant l'échange d'information sous forme digitale entre l'avion et le sol.ADIRS Air Data Inertial Reference System.
AFS Auto Flight System.
ALT Altitude
AP Auto-pilot (Pilote Automatique)
APU Auxilliary power unit ,Groupe auxiliaire de puissanceARPT Airport
ATA Nomenclature
ATIS Automatic terminal information service,Service automatique d'informa- tion de région terminaleATC Air Traffic Control
A/THR Auto-thrust (auto poussée)
AWY Airway
BITE Built-In Test Equipment
CFDIU Centralized Fault Data Interface Unit
CLA Contrôle Local d'Aérodrome
CMD Commande (N1 CMD : N1 Commandé)
CORTE Company Route
COST INDEX Le cost index est le ratio du coût de 1' heure de vol et du coût du carbu- rant, et c'est le paramètre essentiel du calcul par le FMGS de la vitesse qui sera adoptée par l'avion en mode managé. Un cost index plus élevé conduit à une vitesse managé plus élevée. La valeur du cost index est propre à chaque compagnie, et à chaque route. Elle est contenue dans la data-base avec la CO-ROUTE, elle est modifiable en vol.CPU Cabin Pressure Controller Unit
CRNA/Est Centre Régionale de la Navigation Aérienne Est, situé à Reims.CRS Course
CRT Cathode Ray Tube
CVR Cockpit voice recorder, Enregistreur phonique DDRMI Digital Distance and Radio Magnetic Indicator DFDR Digital Flight Data Recorder , Enregistreur numérique des paramètres de vol immat - date - 5 -DIR TO
Direct To
DMC Display Management Computer
DME Distance Measuring Equipement, Dipositif de mesure de distance ECAM Electronic Centralized Aircraft Monitoring (sur avion Airbus)EFIS Electronic Flight Instrument System
ELAC Elevator Aileron Computer
ENAC Ecole Nationale de l 'Aviation Civile, située à ToulouseE/WD Engine/Warning Display
FAF Final Approach Fix
FCU Flight Control Unit
FD Flight Director
FL Flight level, Niveau de vol
FMA Flight Mode Annunciator
FMGC Flight Management Guidance Computer
FMGS Flight Management Guidance System
F/PLN Flight Plan
FPV Flight Path Vector
FWC Flight Warning Computer
GA Go Around
GPWS Ground Proximity Warning System
HDG Heading
hPa Hectopascal (Unité de mesure de la pression atmosphérique)HUD Head Up Display
IAF Initial Approach Fix
IAS Indicated Airspeed
IDLE Régime Ralenti
IFR Instrument Flight Rules, Règles de vol aux instruments ILS Instrument Landing System, Système d'atterrissage aux instrumentsINIT Initialisation
IRS Inertial Reference System
KT Knot
MCDU Multifunction Control and Display Unit
MDA Minimum Descent Altitude
NDH Minimum Descent Height
METAR Message d'observation météorologique régulière pour l'aviationMSA Minimum Saft Altitude
immat - date - 6 -NAV Navigation
NAVAID Navigation Aid (VOR/DME)
ND Navigation Display
NM Nautical Mile
N1 Pour le CMF56, ce paramètre est représentatif de la poussée du réac- teur dans toutes les phases du vol.PA Public Address
P/B Push-Button
PFD Primary Flight Display
PHR Plan Horizontal réglable
QAR Quick Access Recorder, Enregistreur de paramètres pour la mainte- nance QFE Pression atmosphérique à l'altitude de l'aérodrome Atmospheric pres- sure at aerodrome elevation QFU Direction Magnétique de la Piste, Magnetic orientation of runway QNH Calage altimétrique requis pour lire une fois au sol l'altitude de l'aéro- drome, Altimeter Setting to obtain aerodrome elevation when on the groundRA Radio Altitude
RBDA Radiobalise de détresse à déclenchement automatique , ELBA : emer- cencY location beacon aircraftRTE Route
RWY Runway
SC Single Chime
SD System Display
SEC Spoiler Elevator Computer Secondary
SID Standard Instrument Departure
SLT Slat
SPAR Slight precision approach radar, Radar léqer d'approche de précisionSPD Speed
SPLR Spoiler
STAR Standard Terminal Arrival Route
SYS System
TACAN Tactical air navigation aid, Système de navigation tactique (comprend une partie"mesure de distance " utilisée par l'Aviation Civile) TAF Prévision météorologique d'atterrissageTAS True Air Speed
TAT Total Air Temperature
immat - date - 7 -THR Thrust
THS Trimmable Horizontal Stabilizer
TLA Thrust Lever Angle
TO Take off
TOGA Take off go around
TRK Track, Route
UTC Universal Time Coordinated , Temps universel coordonné VBV Variable Bleed Valve , Vanne de décharge du compresseur basse pression(sur moteurs CFM 56)VFE Maxi Velocity Flaps extended
VHF Very High Frequency
VOR VHF omnidirectional range , Radiophare omnidirectionnel VHFVORTAC Combinaison VOR et TACAN
VREF Landing Reference Speed
V/S Vertical Speed
VSV Variable Stator Vane , Aube de stator à calage variable (sur moteursCFM 56)
immat - date dateimpression - 8 -SYNOPSIS
Date de l' accident Aéronef
Le lundi 20 janvier 1992
à 18 h 20 UTC 1
AIRBUS A320 immatriculé F-GGED
Lieu de l'accident Propriétaire
Lieu-dit "La Bloss" DIA A.I. France LTD
Commune de Barr (Bas-Rhin)
(près du Mont Sainte-Odile)7-2, YAESU 2-CHOME, CHUO-KU
TOKYO 104 JAPON
Nature du vol Exploitant
Vol régulier
Transport public de passagers
Compagnie AIR INTER
Personnes à bord
2 PNT 4 PNC90 passagers
Résumé :
Lors d'une approche VORTAC effectuée de nuit et en conditions IMC vers la piste05 à Strasbourg-Entzheim, l'avion percute le mont "La Bloss" au cours de sa des-
cente vers la piste, à environ 800 mètres d'altitude et 10,5 milles nautiques du seuil de piste.Conséquences :
Personnes Matériel Chargement Tiers
Tué(s) Blessé(s) Indemne(s) Détruit à
100% Détruit à
100%environ
1 ha de
forêt dé- truitEquipage 5 1
Passagers 82 4 4
1 Les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC), il con-
vient d'y ajouter une heure pour obtenir l'heure en vigueur en france le jour de l'accident. immat - date - 9 -ORGANISATION DES TRAVAUX
1 - CONSTITUTION DE LA COMMISSION D'ENQUETE
Par arrêtés des 21 et 27 janvier 1992, le ministre de l'équipement, du logement, des transports et de l'espace a institué une commission d'enquête pour étudier les circonstances, rechercher les causes et dégager les enseignements de l'accident survenu le 20 janvier 1992, sur le territoire de la commune de Barr (Bas-Rhin) à un avion de type Airbus A320 de la compagnie Air Inter.La commission comprenait les membres suivants:
x M. Alain Monnier, ingénieur général de l'aviation civile,Président x M. Paul Arslanian, chef du Bureau Enquêtes-Accidents,Vice-Président x M. Pierre Bernard, enquêteur technique au bureau enquêtes-accidents x M. Jean-Louis Chatelain, pilote de ligne, commandant de bord x M. Philippe Gourguechon, pilote inspecteur à l'Organisme du Contrôle en Vol x M. Michel Guillaume, conseiller d'Etat x M. le colonel Guy Lagrange, Chef d'état-major de la Direction de la circula- tion aérienne militaire x M. Dominique Marbouty, ingénieur général de la météorologie x M. le professeur Henri Marotte, médecin-chef du centre d'essais en vol x M. Jean Pariès, chef adjoint du Bureau Enquêtes-Accidents x M. Frédéric Rico, adjoint au directeur de navigation aérienne x M. Alain Tert, sous-directeur technique du cent d'essais en vol x Monsieur Jean Pariès membre de la Commission a assuré les fonctions de rapporteur général. En application des dispositions de l'annexe 13 à la convention relative à l'aviation civile internationale, M. Robert M. MacIntosh, représentant accrédité des Etats- Unis au titre d'un Etat constructeur (moteurs), a été associé aux travaux de la commission d'enquête.2 - METHODE DE TRAVAIL
De sa première réunion tenue le 27 janvier 1992 à la remise de son rapport préli- minaire le 20 février 1992, la commission d'enquête a travaillé en son sein pour procéder aux premières investigations et arrêter les termes de trois premières re- commandations de sécurité présentées au Ministre avec le rapport préliminaire et reprises par la commission dans son rapport final (trois réunions tenues les 27 janvier, 10 février et 17 février 1992). La commission d'enquête a ensuite créé dix groupes de travail composés d'ex- perts de l'Administration, des contructeurs, de l'exploitant et des syndicats intéres- sés, pour préparer les éléments du chapitre I "Renseignements de base" de ce rapport et procéder aux analyses permettant notamment de décrire le scénario de l'accident. immat - date - 10 - Les groupes de travail, dont les rapporteurs étaient membres de la commission ou du bureau Enquêtes-Accidents ont conduit leurs investigations dans les domaines suivants: x Equipage x Trajectographie 4D x Systèmes propulsifs x Système avion et structure x Systèmes de navigation et de pi- lotage x Conduite du vol x Questions relatives à la survie x Renseignements sur l'aérodrome et sur les procédures d'approche x L'exploitant et la DGAC x Enregistreurs Ces groupes ont travaillé dans le cadre d'un mandat écrit qui leur a été notifié par le président de la Commission d'enquête et en respectant l'engagement de stricte confidentialité qu'avait accepté de signer chacun de leurs membres. Leurs travaux ont été particulièrement longs pour certains d'entre eux (Systèmes de navigation et de pilotage, conduite du vol) du fait, de la méthode exhaustive adoptée par la commission d'enquête vis à vis de l'étude de tous les générateurs possibles de cet accident, du nombre d'incidents qui ont été rapportés après cetévénement et qu'il a été nécessaire d'étudier, de la difficulté des études et simula-
tions auxquelles il a fallu procéder pour tenter de reconstituer le scénario de l'acci- dent. Les travaux de ces groupes se sont terminés pour les deux derniers d'entre eux en début de l'année 1993. Au fur et à mesure de leur avancement, la commission d'enquête a exploité les résultats de ces travaux pour préparer le chapitre I "Renseignements base" et la première partie du chapitre II "Analyse du scénario de l'accident" (six réunions te- nues les 30 mars, 18 mai, 30 juillet, 8 octobre, 23 novembre 1992 et le 14 janvier1993). La commission a ensuite développé l'analyse présentée au chapitre II du
rapport et préparé les chapitre III - Conclusion - et IV - Recommandations - (cinq réunions tenues les 10 février, 17 mars, 8 avril, 13 mai et 3 juillet 1993). Conformément aux dispositions de l'article 6 de l'arrêté du 3 novembre 1972 du Ministre des Transports, relatif aux commissions d'enquêtes sur les accidents et incidents d'aéronefs civils, le projet de rapport de la commission a été communi- qué le 23 juin 1993 aux entreprises et autorités intéressées ainsi qu'aux organisa- tions syndicales représentatives du personnel navigant concerné, pour observations à présenter avant le 31 juillet 1993. Les parties consultées ont été les suivantes : x Direction générale de l'aviation civile x Etat-Major de l'armée de l'air x Direction de la sécurité civile (et Préfet du Bas-Rhin) x M. Robert MacIntosh (NTSB) x Air Inter x Groupe Air France x Airbus Industrie x SNECMA (CFM international) x Syndicat national des pilotes de ligne (SNPL) immat - date - 11 - x Union syndicale du personnel navigant technique (USPNT) x Syndicat des pilotes d'Air Inter (SPIT) x Syndicat national du personnel navigant de l'aéronautique civile (SNPNAC) x Syndicat national du personnel navigant commercial (SNPNC) Toutes les parties consultées ont répondu, la dernière réponse étant datée du 24 septembre 1993. La commission d'enquête a exploité ces réponses, principalement à partir de rap- ports préparés par des groupes d'analyse choisis en son sein et portant sur les thèmes suivants de regroupement des observations présentées : x niveau professionnel de l'équipage x performances et historique réglementaire du GPWS x certification du pilote automatique x ergonomie du poste de pilotage de l'A320 x procédures de certification de l'ergonomie x relations internes à l'équipage x recherches et secours x analyse de scénarios alternatifs x spécificités d'Air Inter x organisation de la tutelle x retour d'expérience x procédures de circulation aérienne et guidage radar Les délibérations de la commission sur les réponses à cette consultation ont don- né lieu à trois séances de travail qui se sont tenues les 9 septembre, 24 sep- tembre et 13 octobre 1993. La mise au point du rapport final a été effectuée par la commission en une session de deux jours tenue les 9 et 10 novembre 1993. Après relecture et ultimes corrections, ce rapport a été approuvé à l'unanimité et signé par chacun des membres de la commission le 26 novembre 1993. immat - date - 12 -SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
CHAPITRE 1.1 Déroulement du vol
Le 20 janvier 1992, l'Airbus A320 immatriculé F-GGED, exploité par la compagnie Air Inter effectue de nuit la liaison régulière entre Lyon-Satolas et Strasbourg- Entzheim sous indicatif radio ITF 148 DA. Le décollage de Lyon a lieu vers17h20mn avec 90 passagers, 2 membres d'équipage technique et 4 membres
d'équipage commercial. Le vol s'effectue sans qu'aucun problème ne soit signalé par l'équipage. La piste en service à Strasbourg-Entzheim est la 05. Après avoir écouté les informations de l'ATIS, l'équipage prévoit d'effectuer une procédure d'approche ILS pour la piste 23, suivie d'évolutions à vue pour un atterrissage en piste 05. Avant de transférer l'avion à l'organisme de contrôle d'approche de Strasbourg, le Centre Régional de la Navigation Aérienne (CRNA) Est de Reims l'autorise à des- cendre au niveau de vol 70 vers le point ANDLO (voir annexe 6). A 18h09mn, le contact est établi avec le contrôle d'approche de Strasbourg. L'avion a croisé le niveau de vol 150 en descente et sa distance au VOR STR est d'environ 22 milles nautiques. Le contrôle de Strasbourg l'autorise à poursuivre sa descente vers l'altitude de 5000 pieds QNH, puis, après qu'il ait annoncé son pas- sage d'ANDLO, l'autorise à une approche VOR-DME pour la piste 05. Cependant, compte tenu de l'altitude et de la vitesse de l'avion, la procédure d'ap- proche directe n'est plus réalisable, et l'équipage signale au contrôle son intention d'effectuer une procédure ILS 23 suivie d'évolutions à vue pour la piste 05. Le contrôle l'avertit que ce choix lui imposera une attente, car trois avions sont en instance de décollage, de la piste 05, sous plan de vol IFR. L'équipage adaptealors sa stratégie, et avise le contrôle qu'il effectuera une procédure complète
VOR-DME pour la piste 05.
Le contrôle propose alors un guidage radar pour le ramener vers ANDLO en écourtant la procédure d'approche. L'avion est à quelques secondes du VOR STR. L'équipage accepte et effectue les évolutions que lui indique le contrôleur: virage à gauche vers le cap 230 pour un éloignement parallèle à l'axe de percée, puis virage de retour vers le point ANDLO. A 18h19mn le contrôleur informe l'équipage que l'avion se trouve au travers du point ANDLO et l'autorise à l'approche finale. L'avion débute alors sa descente, sensiblement à la distance prévue par la procédure d'approche, soit 11 milles nau- tiques du VOR STR. Trente secondes plus tard le contrôleur demande à l'équi- page de rappeler à la verticale de STR. L'équipage accuse réception. C'est le dernier contact avec l'avion. L'épave est retrouvée, à 22h35mn, sur un versant du mont "La Bloss" à une alti- immat - date - 13 - tude topographique voisine de 800 mètres (2620 pieds), à environ 0,8 mille nau- tique (1500 m) à gauche de l'axe d'approche et à 10,5 milles nautiques (19,5 km) du seuil de piste.CHAPITRE 1.2 Tués et blessés
Mortelles 5 82
Graves 1 4
Légères/Aucune 4
CHAPITRE 1.3 Dommages à l'aéronef
L'aéronef est entièrement détruit.
CHAPITRE 1.4. Autres dommages
La cargaison est entièrement détruite. Environ un hectare de forêt est détruit.CHAPITRE 1.5. Renseignements sur le personnel
Note préliminaire:
L'arrêté du 5 novembre 1987 définit l'équipage comme l'ensemble des personnes embarquées
pour le service de l'avion en vol, c'est à dire l'équipage de conduite et les personnels des services
complémentaires de bord.Cependant, dans le but d'abréger l'écriture, la commission a, sauf men-
tion contraire, utilisé pour le présent rapport le terme "équipage" dans une acception réduite à
l'équipage de conduite.15.1 - Personnel navigant technique
L'équipage technique comprenait, conformément aux règles d'utilisation de l'avion, deux pilotes, l'un commandant de bord, l'autre copilote. Pour le vol de l'accident, le pilote en fonction (PF) était le commandant de bord, le copilote assurant les tâches dévolues au pilote non en fonction (PNF).Note: les notions de PF et PNF renvoient à un principe de répartition des tâches classique dans les
compagnies aériennes. Le PF prend en charge le pilotage de la trajectoire et la navigation. Le PNF
effectue les changements de configuration et gère les télécommunications.15.11 - Commandant de bord
- Homme, 42 ans. - Employé à la Compagnie Air Inter depuis le 7 juillet 1979. immat - date - 14 -15.111 - Brevets et licences
x Brevet et licence de Pilote Professionnel (PP) n° 5009 du 21 septembre 1973x Brevet et licence de Pilote Professionnel de Première Classe (PP1) n° 3261 du 03 janvier 1977 x Brevet de Pilote de Ligne n° 2967 du 19 juin 1985, licence correspondante validée jusqu'au 30 juin 1992. x Dernière visite médicale passée le 10 septembre 1991 devant le centre principal d'expertise médicale du personnel navigant (CPEMPN) de Paris. L'étude du dossier médical n'a pas mis en évidence d'éléments suscep- tibles d'avoir eu une influence sur l'accident.