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MINISTERE DE L'EQUIPEMENT DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT - INSPECTION GENERALE DE L'AVIATION CIVILE ET DE LA METEOROLOGIE - FRANCE

Accident

survenu le 20 janvier 1992 près du Mont Sainte-Odile (Bas Rhin)

à l'Airbus A 320 immatriculé F-GGED

exploité par la compagnie Air Inter

R A P P O R T de la commission d'enquête

f-ed920120 immat - date - 2 -

A V E R T I S S E M E N T

Ce rapport exprime les conclusions techniques auxquelles est parvenue la Commission d'Enquête sur les circonstances et les causes de cet accident.

Conformément à l'Annexe 13 de la Convention relative à l'aviation civile internationale, l'analyse et

les recommandations de sécurité formulées dans ce rapport ne visent pas à établir des fautes ou

évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Leur unique objectif est de tirer de cet évé-

nement les enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.

Dans cette démarche, parce que le doute doit profiter à la sécurité, certaines des recommanda-

tions proposées concernent des points dont la démonstration rigoureuse n'a pas toujours pu être

apportée, ou qui sont même parfois sans relation directe avec les causes de l'accident. De plus, cette analyse et ces recommandations sont formulées au terme d'investigations approfon-

dies, et s'appuient donc sur une expérience et une compréhension des événements qui peuvent

différer notablement de celles qui prévalaient au moment de l'accident.

Enfin, bien que les personnes et organismes dont la consultation a été jugée opportune aient été

invités à présenter leurs observations en temps utile, l'enquête n'a pas été menée de façon contra-

dictoire.

En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention des accidents pourrait

conduire à des interprétations erronées. immat - date - 3 -

Table des matières

immat - date - 4 -

Glossaire

ACARS Aircraft Communication Adressing and Reporting System ,Système permettant l'échange d'information sous forme digitale entre l'avion et le sol.

ADIRS Air Data Inertial Reference System.

AFS Auto Flight System.

ALT Altitude

AP Auto-pilot (Pilote Automatique)

APU Auxilliary power unit ,Groupe auxiliaire de puissance

ARPT Airport

ATA Nomenclature

ATIS Automatic terminal information service,Service automatique d'informa- tion de région terminale

ATC Air Traffic Control

A/THR Auto-thrust (auto poussée)

AWY Airway

BITE Built-In Test Equipment

CFDIU Centralized Fault Data Interface Unit

CLA Contrôle Local d'Aérodrome

CMD Commande (N1 CMD : N1 Commandé)

CORTE Company Route

COST INDEX Le cost index est le ratio du coût de 1' heure de vol et du coût du carbu- rant, et c'est le paramètre essentiel du calcul par le FMGS de la vitesse qui sera adoptée par l'avion en mode managé. Un cost index plus élevé conduit à une vitesse managé plus élevée. La valeur du cost index est propre à chaque compagnie, et à chaque route. Elle est contenue dans la data-base avec la CO-ROUTE, elle est modifiable en vol.

CPU Cabin Pressure Controller Unit

CRNA/Est Centre Régionale de la Navigation Aérienne Est, situé à Reims.

CRS Course

CRT Cathode Ray Tube

CVR Cockpit voice recorder, Enregistreur phonique DDRMI Digital Distance and Radio Magnetic Indicator DFDR Digital Flight Data Recorder , Enregistreur numérique des paramètres de vol immat - date - 5 -

DIR TO

Direct To

DMC Display Management Computer

DME Distance Measuring Equipement, Dipositif de mesure de distance ECAM Electronic Centralized Aircraft Monitoring (sur avion Airbus)

EFIS Electronic Flight Instrument System

ELAC Elevator Aileron Computer

ENAC Ecole Nationale de l 'Aviation Civile, située à Toulouse

E/WD Engine/Warning Display

FAF Final Approach Fix

FCU Flight Control Unit

FD Flight Director

FL Flight level, Niveau de vol

FMA Flight Mode Annunciator

FMGC Flight Management Guidance Computer

FMGS Flight Management Guidance System

F/PLN Flight Plan

FPV Flight Path Vector

FWC Flight Warning Computer

GA Go Around

GPWS Ground Proximity Warning System

HDG Heading

hPa Hectopascal (Unité de mesure de la pression atmosphérique)

HUD Head Up Display

IAF Initial Approach Fix

IAS Indicated Airspeed

IDLE Régime Ralenti

IFR Instrument Flight Rules, Règles de vol aux instruments ILS Instrument Landing System, Système d'atterrissage aux instruments

INIT Initialisation

IRS Inertial Reference System

KT Knot

MCDU Multifunction Control and Display Unit

MDA Minimum Descent Altitude

NDH Minimum Descent Height

METAR Message d'observation météorologique régulière pour l'aviation

MSA Minimum Saft Altitude

immat - date - 6 -

NAV Navigation

NAVAID Navigation Aid (VOR/DME)

ND Navigation Display

NM Nautical Mile

N1 Pour le CMF56, ce paramètre est représentatif de la poussée du réac- teur dans toutes les phases du vol.

PA Public Address

P/B Push-Button

PFD Primary Flight Display

PHR Plan Horizontal réglable

QAR Quick Access Recorder, Enregistreur de paramètres pour la mainte- nance QFE Pression atmosphérique à l'altitude de l'aérodrome Atmospheric pres- sure at aerodrome elevation QFU Direction Magnétique de la Piste, Magnetic orientation of runway QNH Calage altimétrique requis pour lire une fois au sol l'altitude de l'aéro- drome, Altimeter Setting to obtain aerodrome elevation when on the ground

RA Radio Altitude

RBDA Radiobalise de détresse à déclenchement automatique , ELBA : emer- cencY location beacon aircraft

RTE Route

RWY Runway

SC Single Chime

SD System Display

SEC Spoiler Elevator Computer Secondary

SID Standard Instrument Departure

SLT Slat

SPAR Slight precision approach radar, Radar léqer d'approche de précision

SPD Speed

SPLR Spoiler

STAR Standard Terminal Arrival Route

SYS System

TACAN Tactical air navigation aid, Système de navigation tactique (comprend une partie"mesure de distance " utilisée par l'Aviation Civile) TAF Prévision météorologique d'atterrissage

TAS True Air Speed

TAT Total Air Temperature

immat - date - 7 -

THR Thrust

THS Trimmable Horizontal Stabilizer

TLA Thrust Lever Angle

TO Take off

TOGA Take off go around

TRK Track, Route

UTC Universal Time Coordinated , Temps universel coordonné VBV Variable Bleed Valve , Vanne de décharge du compresseur basse pression(sur moteurs CFM 56)

VFE Maxi Velocity Flaps extended

VHF Very High Frequency

VOR VHF omnidirectional range , Radiophare omnidirectionnel VHF

VORTAC Combinaison VOR et TACAN

VREF Landing Reference Speed

V/S Vertical Speed

VSV Variable Stator Vane , Aube de stator à calage variable (sur moteurs

CFM 56)

immat - date dateimpression - 8 -

SYNOPSIS

Date de l' accident Aéronef

Le lundi 20 janvier 1992

à 18 h 20 UTC 1

AIRBUS A320 immatriculé F-GGED

Lieu de l'accident Propriétaire

Lieu-dit "La Bloss" DIA A.I. France LTD

Commune de Barr (Bas-Rhin)

(près du Mont Sainte-Odile)

7-2, YAESU 2-CHOME, CHUO-KU

TOKYO 104 JAPON

Nature du vol Exploitant

Vol régulier

Transport public de passagers

Compagnie AIR INTER

Personnes à bord

2 PNT 4 PNC

90 passagers

Résumé :

Lors d'une approche VORTAC effectuée de nuit et en conditions IMC vers la piste

05 à Strasbourg-Entzheim, l'avion percute le mont "La Bloss" au cours de sa des-

cente vers la piste, à environ 800 mètres d'altitude et 10,5 milles nautiques du seuil de piste.

Conséquences :

Personnes Matériel Chargement Tiers

Tué(s) Blessé(s) Indemne(s) Détruit à

100% Détruit à

100%
environ

1 ha de

forêt dé- truit

Equipage 5 1

Passagers 82 4 4

1 Les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC), il con-

vient d'y ajouter une heure pour obtenir l'heure en vigueur en france le jour de l'accident. immat - date - 9 -

ORGANISATION DES TRAVAUX

1 - CONSTITUTION DE LA COMMISSION D'ENQUETE

Par arrêtés des 21 et 27 janvier 1992, le ministre de l'équipement, du logement, des transports et de l'espace a institué une commission d'enquête pour étudier les circonstances, rechercher les causes et dégager les enseignements de l'accident survenu le 20 janvier 1992, sur le territoire de la commune de Barr (Bas-Rhin) à un avion de type Airbus A320 de la compagnie Air Inter.

La commission comprenait les membres suivants:

x M. Alain Monnier, ingénieur général de l'aviation civile,Président x M. Paul Arslanian, chef du Bureau Enquêtes-Accidents,Vice-Président x M. Pierre Bernard, enquêteur technique au bureau enquêtes-accidents x M. Jean-Louis Chatelain, pilote de ligne, commandant de bord x M. Philippe Gourguechon, pilote inspecteur à l'Organisme du Contrôle en Vol x M. Michel Guillaume, conseiller d'Etat x M. le colonel Guy Lagrange, Chef d'état-major de la Direction de la circula- tion aérienne militaire x M. Dominique Marbouty, ingénieur général de la météorologie x M. le professeur Henri Marotte, médecin-chef du centre d'essais en vol x M. Jean Pariès, chef adjoint du Bureau Enquêtes-Accidents x M. Frédéric Rico, adjoint au directeur de navigation aérienne x M. Alain Tert, sous-directeur technique du cent d'essais en vol x Monsieur Jean Pariès membre de la Commission a assuré les fonctions de rapporteur général. En application des dispositions de l'annexe 13 à la convention relative à l'aviation civile internationale, M. Robert M. MacIntosh, représentant accrédité des Etats- Unis au titre d'un Etat constructeur (moteurs), a été associé aux travaux de la commission d'enquête.

2 - METHODE DE TRAVAIL

De sa première réunion tenue le 27 janvier 1992 à la remise de son rapport préli- minaire le 20 février 1992, la commission d'enquête a travaillé en son sein pour procéder aux premières investigations et arrêter les termes de trois premières re- commandations de sécurité présentées au Ministre avec le rapport préliminaire et reprises par la commission dans son rapport final (trois réunions tenues les 27 janvier, 10 février et 17 février 1992). La commission d'enquête a ensuite créé dix groupes de travail composés d'ex- perts de l'Administration, des contructeurs, de l'exploitant et des syndicats intéres- sés, pour préparer les éléments du chapitre I "Renseignements de base" de ce rapport et procéder aux analyses permettant notamment de décrire le scénario de l'accident. immat - date - 10 - Les groupes de travail, dont les rapporteurs étaient membres de la commission ou du bureau Enquêtes-Accidents ont conduit leurs investigations dans les domaines suivants: x Equipage x Trajectographie 4D x Systèmes propulsifs x Système avion et structure x Systèmes de navigation et de pi- lotage x Conduite du vol x Questions relatives à la survie x Renseignements sur l'aérodrome et sur les procédures d'approche x L'exploitant et la DGAC x Enregistreurs Ces groupes ont travaillé dans le cadre d'un mandat écrit qui leur a été notifié par le président de la Commission d'enquête et en respectant l'engagement de stricte confidentialité qu'avait accepté de signer chacun de leurs membres. Leurs travaux ont été particulièrement longs pour certains d'entre eux (Systèmes de navigation et de pilotage, conduite du vol) du fait, de la méthode exhaustive adoptée par la commission d'enquête vis à vis de l'étude de tous les générateurs possibles de cet accident, du nombre d'incidents qui ont été rapportés après cet

événement et qu'il a été nécessaire d'étudier, de la difficulté des études et simula-

tions auxquelles il a fallu procéder pour tenter de reconstituer le scénario de l'acci- dent. Les travaux de ces groupes se sont terminés pour les deux derniers d'entre eux en début de l'année 1993. Au fur et à mesure de leur avancement, la commission d'enquête a exploité les résultats de ces travaux pour préparer le chapitre I "Renseignements base" et la première partie du chapitre II "Analyse du scénario de l'accident" (six réunions te- nues les 30 mars, 18 mai, 30 juillet, 8 octobre, 23 novembre 1992 et le 14 janvier

1993). La commission a ensuite développé l'analyse présentée au chapitre II du

rapport et préparé les chapitre III - Conclusion - et IV - Recommandations - (cinq réunions tenues les 10 février, 17 mars, 8 avril, 13 mai et 3 juillet 1993). Conformément aux dispositions de l'article 6 de l'arrêté du 3 novembre 1972 du Ministre des Transports, relatif aux commissions d'enquêtes sur les accidents et incidents d'aéronefs civils, le projet de rapport de la commission a été communi- qué le 23 juin 1993 aux entreprises et autorités intéressées ainsi qu'aux organisa- tions syndicales représentatives du personnel navigant concerné, pour observations à présenter avant le 31 juillet 1993. Les parties consultées ont été les suivantes : x Direction générale de l'aviation civile x Etat-Major de l'armée de l'air x Direction de la sécurité civile (et Préfet du Bas-Rhin) x M. Robert MacIntosh (NTSB) x Air Inter x Groupe Air France x Airbus Industrie x SNECMA (CFM international) x Syndicat national des pilotes de ligne (SNPL) immat - date - 11 - x Union syndicale du personnel navigant technique (USPNT) x Syndicat des pilotes d'Air Inter (SPIT) x Syndicat national du personnel navigant de l'aéronautique civile (SNPNAC) x Syndicat national du personnel navigant commercial (SNPNC) Toutes les parties consultées ont répondu, la dernière réponse étant datée du 24 septembre 1993. La commission d'enquête a exploité ces réponses, principalement à partir de rap- ports préparés par des groupes d'analyse choisis en son sein et portant sur les thèmes suivants de regroupement des observations présentées : x niveau professionnel de l'équipage x performances et historique réglementaire du GPWS x certification du pilote automatique x ergonomie du poste de pilotage de l'A320 x procédures de certification de l'ergonomie x relations internes à l'équipage x recherches et secours x analyse de scénarios alternatifs x spécificités d'Air Inter x organisation de la tutelle x retour d'expérience x procédures de circulation aérienne et guidage radar Les délibérations de la commission sur les réponses à cette consultation ont don- né lieu à trois séances de travail qui se sont tenues les 9 septembre, 24 sep- tembre et 13 octobre 1993. La mise au point du rapport final a été effectuée par la commission en une session de deux jours tenue les 9 et 10 novembre 1993. Après relecture et ultimes corrections, ce rapport a été approuvé à l'unanimité et signé par chacun des membres de la commission le 26 novembre 1993. immat - date - 12 -

SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

CHAPITRE 1.1 Déroulement du vol

Le 20 janvier 1992, l'Airbus A320 immatriculé F-GGED, exploité par la compagnie Air Inter effectue de nuit la liaison régulière entre Lyon-Satolas et Strasbourg- Entzheim sous indicatif radio ITF 148 DA. Le décollage de Lyon a lieu vers

17h20mn avec 90 passagers, 2 membres d'équipage technique et 4 membres

d'équipage commercial. Le vol s'effectue sans qu'aucun problème ne soit signalé par l'équipage. La piste en service à Strasbourg-Entzheim est la 05. Après avoir écouté les informations de l'ATIS, l'équipage prévoit d'effectuer une procédure d'approche ILS pour la piste 23, suivie d'évolutions à vue pour un atterrissage en piste 05. Avant de transférer l'avion à l'organisme de contrôle d'approche de Strasbourg, le Centre Régional de la Navigation Aérienne (CRNA) Est de Reims l'autorise à des- cendre au niveau de vol 70 vers le point ANDLO (voir annexe 6). A 18h09mn, le contact est établi avec le contrôle d'approche de Strasbourg. L'avion a croisé le niveau de vol 150 en descente et sa distance au VOR STR est d'environ 22 milles nautiques. Le contrôle de Strasbourg l'autorise à poursuivre sa descente vers l'altitude de 5000 pieds QNH, puis, après qu'il ait annoncé son pas- sage d'ANDLO, l'autorise à une approche VOR-DME pour la piste 05. Cependant, compte tenu de l'altitude et de la vitesse de l'avion, la procédure d'ap- proche directe n'est plus réalisable, et l'équipage signale au contrôle son intention d'effectuer une procédure ILS 23 suivie d'évolutions à vue pour la piste 05. Le contrôle l'avertit que ce choix lui imposera une attente, car trois avions sont en instance de décollage, de la piste 05, sous plan de vol IFR. L'équipage adapte

alors sa stratégie, et avise le contrôle qu'il effectuera une procédure complète

VOR-DME pour la piste 05.

Le contrôle propose alors un guidage radar pour le ramener vers ANDLO en écourtant la procédure d'approche. L'avion est à quelques secondes du VOR STR. L'équipage accepte et effectue les évolutions que lui indique le contrôleur: virage à gauche vers le cap 230 pour un éloignement parallèle à l'axe de percée, puis virage de retour vers le point ANDLO. A 18h19mn le contrôleur informe l'équipage que l'avion se trouve au travers du point ANDLO et l'autorise à l'approche finale. L'avion débute alors sa descente, sensiblement à la distance prévue par la procédure d'approche, soit 11 milles nau- tiques du VOR STR. Trente secondes plus tard le contrôleur demande à l'équi- page de rappeler à la verticale de STR. L'équipage accuse réception. C'est le dernier contact avec l'avion. L'épave est retrouvée, à 22h35mn, sur un versant du mont "La Bloss" à une alti- immat - date - 13 - tude topographique voisine de 800 mètres (2620 pieds), à environ 0,8 mille nau- tique (1500 m) à gauche de l'axe d'approche et à 10,5 milles nautiques (19,5 km) du seuil de piste.

CHAPITRE 1.2 Tués et blessés

Mortelles 5 82

Graves 1 4

Légères/Aucune 4

CHAPITRE 1.3 Dommages à l'aéronef

L'aéronef est entièrement détruit.

CHAPITRE 1.4. Autres dommages

La cargaison est entièrement détruite. Environ un hectare de forêt est détruit.

CHAPITRE 1.5. Renseignements sur le personnel

Note préliminaire:

L'arrêté du 5 novembre 1987 définit l'équipage comme l'ensemble des personnes embarquées

pour le service de l'avion en vol, c'est à dire l'équipage de conduite et les personnels des services

complémentaires de bord.Cependant, dans le but d'abréger l'écriture, la commission a, sauf men-

tion contraire, utilisé pour le présent rapport le terme "équipage" dans une acception réduite à

l'équipage de conduite.

15.1 - Personnel navigant technique

L'équipage technique comprenait, conformément aux règles d'utilisation de l'avion, deux pilotes, l'un commandant de bord, l'autre copilote. Pour le vol de l'accident, le pilote en fonction (PF) était le commandant de bord, le copilote assurant les tâches dévolues au pilote non en fonction (PNF).

Note: les notions de PF et PNF renvoient à un principe de répartition des tâches classique dans les

compagnies aériennes. Le PF prend en charge le pilotage de la trajectoire et la navigation. Le PNF

effectue les changements de configuration et gère les télécommunications.

15.11 - Commandant de bord

- Homme, 42 ans. - Employé à la Compagnie Air Inter depuis le 7 juillet 1979. immat - date - 14 -

15.111 - Brevets et licences

x Brevet et licence de Pilote Professionnel (PP) n° 5009 du 21 septembre 1973
x Brevet et licence de Pilote Professionnel de Première Classe (PP1) n° 3261 du 03 janvier 1977 x Brevet de Pilote de Ligne n° 2967 du 19 juin 1985, licence correspondante validée jusqu'au 30 juin 1992. x Dernière visite médicale passée le 10 septembre 1991 devant le centre principal d'expertise médicale du personnel navigant (CPEMPN) de Paris. L'étude du dossier médical n'a pas mis en évidence d'éléments suscep- tibles d'avoir eu une influence sur l'accident.

15.112 - Qualifications

x qualification de vol aux instruments (IFR) du 26 octobre 1973 x qualification de radiotéléphonie internationale (QRI) du 24 mars 1976 x qualifications de type: F27 en septembre 1979 ; SE212 en mars 1983 ;

A300 en août 1987 ; A320 le 9 septembre 1991.

15.113 - Expérience

Nombre d'heures de vol (temps du vol de l'accident non compris) : x nombre d'heures total: 8806h dont 162h sur A320; x dans les 90 derniers jours: 112h toutes sur A320; x dans les 30 derniers jours: 38h toutes sur A320; x dans les 24 dernières heures: 3h30 toutes sur A320; Expérience du trajet Lyon-Strasbourg et de l'aérodrome : La pratique du réseau Air Inter sur Fokker 27 et sur Caravelle, et les vols ef-quotesdbs_dbs43.pdfusesText_43