Convention collective nationale de l'Optique-Lunetterie de PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (vous pouvez retrouver la valeur du PMSS à l' adresse internet : prise en charge fixé par la règlementation en vigueur, relative au « contrat responsable » et des cartes de tiers payant en cours de validité
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Convention collective nationale de l'Optique-Lunetterie de PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (vous pouvez retrouver la valeur du PMSS à l' adresse internet : prise en charge fixé par la règlementation en vigueur, relative au « contrat responsable » et des cartes de tiers payant en cours de validité
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Les prestations concernées par cette réforme sont l'optique, le dentaire et (2) En établissement non conventionné, la prise charge est limitée au ticket Ce service permet, sur présentation de leur carte de tiers payant, disponible sur Internet 24 h/24 et 7 j/7 des risques santé au travail prévus dans votre accord
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Santé
Notice
d'information Convention collective nationale de l'Optique-Lunetterie deDétail [Brochure n° 3084]
Personnel non cadre
Garanties au 1
er janvier 2020Régime complémentaire Summum
2/28Sommaire
Sommaire .............................................................................................................................. 2
Présentation .......................................................................................................................... 3
Votre régime complémentaire obligatoire Summum .............................................................. 4
Objet des garanties ................................................................................................................................... 10
Actes et frais garantis ................................................................................................................................ 10
Bénéficiaire des garanties ......................................................................................................................... 10
Début des garanties .................................................................................................................................. 11
Cessation des garanties ............................................................................................................................ 11
Maintien des garanties .............................................................................................................................. 11
Cotisations ................................................................................................................................................. 13
Dispositions générales .......................................................................................................... 14
Limites des garanties ................................................................................................................................. 14
Plafond des remboursements .................................................................................................................... 15
Recours contre les tiers responsables ...................................................................................................... 15
Réclamations - médiation .......................................................................................................................... 16
Protection des données à caractère personnel ......................................................................................... 16
Autorité de contrôle ................................................................................................................................... 17
Modalités de gestion .............................................................................................................. 18
Votre affiliation ........................................................................................................................................... 18
Vos remboursements ................................................................................................................................ 18
Quelques informations utiles ..................................................................................................................... 22
Mes services .......................................................................................................................... 26
Découvrez notre application mobile " Ma santé » .................................................................................... 26
Découvrez notre application mobile " service client » .............................................................................. 26
La demande de remboursement de soins devient digitale ........................................................................ 27
L'offre AG2R LA MONDIALE pour les particuliers ................................................................. 28
3/28Présentation
Votre entreprise relevant du champ d'application de la Convention collective nationale de l'Optique-Lunetterie
de Détail, a mis en place des garanties frais de santé au profit de son personnel non cadre, à savoir le
personnel ne relevant pas des articles 4 et 4bis de la CCN AGIRC du 14 mars 1947. Ces garanties comprennent un régime complémentaire obligatoire Summum.Afin de bénéficier du régime surcomplémentaire, votre affiliation au régime complémentaire Essentiel est
indispensable.Les garanties figurant dans la présente notice sont assurées par AG2R Prévoyance (dénommée " l'organisme
assureur » dans la présente notice), membre d'AG2R LA MONDIALE.La notice d'information est réalisée pour vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des garanties
souscrites.Les garanties sont établies sur la base de la législation en vigueur ; elles pourront être révisées en cas de
changement des textes. 4/28 Votre régime complémentaire obligatoire SummumVos garanties
Les prestations s'entendent y compris la part Sécurité sociale.Les prestations exprimées sous forme de forfait ou de crédit s'entendent par bénéficiaire.
Les prestations s'entendent pour le secteur conventionné comme pour le secteur non conventionné. Les
niveaux d'indemnisation se font dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Abréviations :
BR = Base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de remboursement.
CCAM = Classification Commune des Actes Médicaux. D.P.T.M. = Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée, à savoir : - OPTAM = Option pratique tarifaire maîtrisée. - OPTAM CO = Option pratique tarifaire maîtrisée pour les chirurgiens et les obstétriciens. FR = Frais réels engagés par le bénéficiaire.HLF = Honoraires Limites de Facturation, fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins.
PLV = Prix Limites de Vente fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins.PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (vous pouvez retrouver la valeur du PMSS à l'adresse internet :
RSS = Remboursement Sécurité sociale = Montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de
remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.TM = Ticket Modérateur, partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR - RSS)
€ = Euro.Hospitalisation
Postes Niveaux d'indemnisation
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternitéFrais de séjour 600 % de la BR
Forfait hospitalier 100 % des FR limité au forfait réglementaire en vigueurHonoraires
Actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie (ADA), actes techniques médicaux (ATM), autres honoraires Pour les médecins adhérents à un D.P.T.M. 600 % de la BR Pour les médecins non adhérents à un D.P.T.M. 200 % de la BRChambre particulière 3,5 % du PMSS par jour
Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de - 16 ans (sur présentation d'un justificatif) 2,5 % du PMSS par jourTransport
Postes Niveaux d'indemnisation
Transport remboursé par la Sécurité sociale 100 % de la BR 5/28Soins courants
Postes Niveaux d'indemnisation
Honoraires médicaux
Remboursés par la Sécurité sociale
Généralistes (consultations, visites)
Pour les médecins adhérents à un D.P.T.M. 290 % de la BR Pour les médecins non adhérents à un D.P.T.M. 200 % de la BRSpécialistes (consultations, visites)
Pour les médecins adhérents à un D.P.T.M. 470 % de la BR Pour les médecins non adhérents à un D.P.T.M. 200 % de la BR Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM) Pour les médecins adhérents à un D.P.T.M. 170 % de la BR Pour les médecins non adhérents à un D.P.T.M. 150 % de la BR Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE) Pour les médecins adhérents à un D.P.T.M. 170 % de la BR Pour les médecins non adhérents à un D.P.T.M. 150 % de la BRHonoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (actes remboursés par la Sécurité sociale) 100 % de la BRAnalyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de biologie médicale, remboursés par laSécurité sociale 100 % de la BR
Médicaments
Remboursés par la Sécurité sociale 100 % de la BRPharmacie (hors médicaments)
Remboursée par la Sécurité sociale 100 % de la BR Médecine non remboursée par la Sécurité sociale Acupuncture, Chiropractie, Ostéopathie, Psychologie,Psychomotricité pour enfant
(1)80 % des FR dans la limite d'un crédit global
annuel de 8 % du PMSSContraception
Vaccins contre la grippe et autres vaccins prescritsSevrage tabagique
Matériel médical
Orthopédie, autres prothèses et appareillages remboursés par la Sécurité sociale (hors auditives, dentaires et d'optique) 155 % de la BR Actes de prévention remboursés par la Sécurité sociale Actes de prévention définis par la réglementation 100 % de la BR(1) Si consultations pratiquées par un professionnel de santé recensé au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au
répertoire FINESS. 6/28Aides auditives
Postes Niveaux d'indemnisation
JUSQU'AU 31/12/2020
Aides auditives remboursées par la Sécurité socialeAides auditives 660 % de la BR
Piles, et autres accessoires et consommables remboursés par laSécurité sociale
(1)100 % de la BR
À COMPTER DU 01/01/2021
Équipements 100 % Santé
(2) Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20 e anniversaire et pour les personnes jusqu'au 20 e anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20 e après correction) (3)RSS + 100% des frais restant à charge
après intervention de la Sécurité Sociale dans la limite des PLVÉquipements libres
(4) Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20 e anniversaire (3)1700 €
Aides auditives pour les personnes jusqu'au 20
e anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20 e après correction) (3)1700 €
Piles et autres accessoires et consommables remboursés par la Sécurité sociale (1)100 % de la BR
(1) Pour les piles, la garantie s'applique dans la limite du nombre annuel de paquets, fixé par l'arrêté du 14/11/2018.
(2) Équipements de Classe I, tels que définis réglementairement.(3) La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par oreille, par période de 4 ans suivant la date de
délivrance de l'aide auditive précédente (ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment).
(4) Équipement de Classe II tels que définis réglementairement.S'agissant des aides auditives comprises dans l'équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de
prise en charge fixé par la règlementation en vigueur, relative au " contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent
régime s'effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même règlementation (1700 € RSS inclus au
01.01.2021).
Dentaire
Postes Niveaux d'indemnisation
Soins et prothèses 100 % Santé
(1) Inlay core RSS + 100 % des frais restant à charge après intervention de la Sécurité sociale dans la limite des HLF Autres soins prothétiques et prothèses dentairesProthèses
Panier maitrisé
(2) Inlay, onlay 670 % de la BR dans la limite des HLFInlay core 670 % de la BR dans la limite des HLF
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires 670 % de la BR dans la limite des HLFPanier libre
(3)Inlay simple, onlay 670 % de la BR
Inlay core 670 % de la BR
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires 670 % de la BR Soins Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention 100 % de la BR 7/28Dentaire
Postes Niveaux d'indemnisation
Autres actes dentaires remboursés par la Sécurité socialeOrthodontie 600 % de la BR
Actes dentaires non remboursés par la Sécurité sociale Implants dentaires (la garantie implantologie comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe : scanner, pilier) 25 % du PMSS(1) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier 100% Santé, tels que définis réglementairement.
(2) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier maîtrisé, tels que définis réglementairement.
(3) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier libre, tels que définis réglementairement.