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de ☐ Perte ☐ Vol de CERTIFICAT D'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULE Article R 322-10 du code de la route (A) Numéro d'immatriculation (D 1) Marque  

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N° 13750*05 Veuillez cocher la case correspondante : Certificat Duplicata Correction Changement de domicile Changement d'état civil ou d'état matrimonial 

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Demande de certificat d'immatriculation (cerfa 13750*05 ci-joint) dûment remplie et signée par le titulaire et les co-titulaire(s) ❑ Copie des justificatifs d'identité 

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de Perte Vol de CERTIFICAT D"IMMATRICULATION D"UN VÉHICULE

Article R 322-10 du code de la route

(A) Numéro d'immatriculation

(D.1) Marque _________________________________ (D.3) Dénomination commerciale __________________________________________

VÉHICULE

Date ___________________________ Lieu ________________________________________________________________________

______

Circonstances :

ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D'IMMATRICULATION Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l"article 441-6 du Code pénal N°

Veuillez cocher la case correspondante :

Personne physique Sexe : M F Personne morale

Je soussigné(e),

NOM, NOM D"USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, le cas échéant

Né (e) à Jour Mois Année Commune

Adresse complète :

N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune

déclare (veuillez cocher la case correspondante) : la perte le vol de mon certificat d'immatriculation.

IDENTITÉ DU DÉCLARANT

Ce document permet seulement de circuler sans certificat d'immatriculation pendant un délai d"UN MOIS à compter de la date de la présen te déclaration. Fait à _______________________, le_________________

Signature du déclarant,

Pour les personnes morales,

nom et qualité du déclarant et cachet

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux chiers et aux libertés, garantit un droit d"accès et de rectication des

données auprès d"une préfecture de son choix.

Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale

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