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Je soussigné(e),domicilié(e) à :

N° de la voieExtension (bis, ter, .)Type de voie (avenue, etc.)Nom de la voie Code postalNom de la communePays

donne mandat à : pour effectuer en mes lieu et place et pour mon compte les formalités administratives liées à l'opération d'immatriculation suivante :

Véhicule concerné :

Marque :

Numéro VIN : Numéro d'immatriculation (le cas échéant) :

MANDAT

Fait à _______________________________________ ,le JourMoisannée

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d"accès et de rectification des

données auprès d"une préfecture de son choix.Signature

Pour les sociétés, nom et qualité

du signataire et cachet

A UN PROFESSIONNEL DE L'AUTOMOBILE POUR EFFECTUER

LES FORMALITÉS D'IMMATRICULATION AUPRÈS DU MINISTRE DE L'INTÉRI EUR N°

13757*02N° SIREN, le cas échéantNOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

N° SIREN, le cas échéant

Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALEquotesdbs_dbs50.pdfusesText_50