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1

Service de gestion individuelle et

financière

ENTF-S2R

Téléphone

01 43 93 72 05

Fax

01 43 93 72 65

8 rue Claude Bernard

93008 Bobigny cedex

http://www.dsden93.ac-creteil.fr

Horaires d'ouverture :

du lundi au vendredi de 9h à 17h

Annexe 3

DOSSIER ADMINISTRATIF ET FINANCIER DES

ENSEIGNANTS CONTRACTUELS

A COMPLETER ET TRANSMETTRE EN DOUBLE EXEMPLAIRE AVEC LES PIECES JUSTIFICATIVES SUIVANTES LORS DE LA JOURNEE D'ACCUEIL DU 01/07/2020 (merci de bien respecter le nombre de copie demandé) : x Deux copies recto verso de la pièce d'identité

x Deux copies de l'attestation de carte vitale ou de la carte elle-même avec votre propre numéro de sécurité

sociale lisible x Deux RIB avec votre nom et prénom (même si compte joint) x La copie de votre diplôme le plus élevé obtenu

x Le certificat médical d'aptitude établi par un médecin agrée (ce document peut être envoyé au plus tard le

21/08/2020)

x Le dernier bulletin de salaire (pour un emploi dans la Fonction Publique) x Une copie du livret de famille (pour les personnels ayant des enfants) x Une copie récente de votre acte de naissance si vous êtes né(e) à l'étranger

NOM PATRONYMIQUE (nom de naissance) :

NOM D'USAGE (nom d'épouse) :

Prénom (1

er prénom figurant sur votre carte d'identité) :

NUMERO DE SECURITE SOCIALE (INSEE) *

/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ clé /___/___/

*Si vous n'avez pas de numéro de sécurité sociale individuel veuillez effectuer les démarches auprès de votre

organisme de sécurité sociale

DATE DE NAISSANCE : /___/___/___/___/___/___/

Pays de naissance : ................................................ Département de naissance : .................

Lieu-dit ou commune de naissance : ......................................................................................

ADRESSE PERSONNELLE :

* Merci de signaler, à votre gestionnaire paie, tout changement d'adresse suite à la transmission de votre dossier.

Adresse mail : .............................................................................@.........................................................

Téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / Portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / Situation de famille depuis le ............................ xCELIBATAIRE xMARIE (E) xVEUF (VE) xDIVORCE (E) xPACSE (E)

Pour les agents mariés ou pacsés merci d'indiquer le nom, prénom et la date de naissance de votre conjoint :

NBRE D'ENFANTS A CHARGE : /__/__/

N01.093 Merci de repréciser votre N° de Sécurité Sociale /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ clé /___/___/

2

DECLARATION SUR L'HONNEUR

NOM PATRONYMIQUE: ................................................................................................

NOM D'USAGE : ..........................................................................................................

Prénom : .....................................................................................................................

x Je déclare sur l'honneur n'avoir jamais occupé de poste dans la Fonction Publique (Territoriale,

Hospitalière ou de l'Etat)

x Je déclare avoir occupé un poste dans la Fonction Publique durant les 2 dernières années (depuis

le 1 er septembre 2018) Joindre OBLIGATOIREMENT votre dernier bulletin de salaire H Soit au Ministère de l'Education Nationale, y compris dans un établissement d'enseignement privé. H Dans ce cas, merci d'indiquer votre NUMEN : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ et votre adresse mail académique : .......................................@................

Dernière période

(si moins de 2 ans)

Fonction et grade Académie/Etablissement

(préciser le dernier service payeur) Afin qu'on puisse vous rémunérer, nous devons demander votre CCP (certificat de cessation de paiement) à votre organisme payeur en charge de votre dernière rémunération, merci de nous transmettre impérativement les données ci-dessous :

Organisme payeur : ....................................................................................

Téléphone : ..............................................................................................

Mail de l'organisme payeur :...........................................................@...........................

Mail de votre gestionnaire paie : ..........................................................@......................

H Soit dans un autre ministère, une collectivité territoriale ou locale (exemple : mairie)

Dernière période

(si moins de 2 ans)

Fonction, grade ou

emploi occupé

Nom de l'établissement

(préciser les coordonnées du dernier service payeur) Afin qu'on puisse vous rémunérer, nous devons demander votre CCP (certificat de cessation de paiement) à votre organisme payeur en charge de votre dernière rémunération, merci de nous transmettre impérativement les données ci-dessous :

Organisme payeur : ....................................................................................

Téléphone : ..............................................................................................

Mail de l'organisme payeur :...........................................................@...........................

Mail de votre gestionnaire paie : ..........................................................@......................

x Autre situation ..........................................................................................

Date ...............................

SIGNATURE

N01.093 Merci de repréciser votre N° de Sécurité Sociale /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ clé /___/___/

3

DOCUMENT A COMPLETER EN JOIGNANT VOTRE RIB

AU FORMAT BIC/IBAN

NOM PATRONYMIQUE (nom de naissance) :

NOM D'USAGE (nom d'épouse) :

Prénom :

- le RIB doit être au nom d'usage - En cas de compte joint veuillez-vous assurer que vos nom et prénom apparaissent bien sur le RIB. - Le RIB doit être d'un compte courant uniquement - L'absence d'information entraîne rejet du RIB, en raison des erreurs constatées sur des dossiers (homonymes)

Emplacement de vos coordonnées bancaires

à agrafer ci-dessous

au même modèle que le spécimen:

Les RIB de compte épargne ne sont pas valables

Les RIB doivent être récents (moins de 3 mois)

SIGNATURE

quotesdbs_dbs18.pdfusesText_24