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CERTIFICAT DE CESSION D'UN VÉHICULE (A REMPLIR PAR L'ANCIEN PROPRIÉTAIRE) 1 Exemplaire destiné à l'acquéreur REMARQUES 

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Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale CERTIFICAT DE VENTE (à remplir par l'ancien propriétaire)

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et désigné ci-dessous : (pour remplir ces rubriques, consultez le certificat de conformité ou la carte grise) I__I__I__I__I__I J M A

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(A REMPLIR PAR L'ANCIEN PROPRIÉTAIRE) Articles R 322-4 et R 322-9 du code de la route Cachet et signature CERTIFICAT DE VENTE (à remplir par 

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Je soussigné(e),

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie déclare avoir * cédé cédé pour destruction le (D.1) Marque (D.2) Type variante version Personne physique * Sexe : M F Personne morale *

Adresse complète :

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Présence du certifi cat d"immatriculation * : OUI NON

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(A REMPLIR PAR L"ANCIEN PROPRIÉTAIRE) Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la routeCachet et signature CERTIFICAT DE VENTE (à remplir par l'ancien propriétaire)

Je soussigné(e),

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Que ce véhicule n"a pas subi de transformation notable susceptible de modifi er les indications du certifi cat de conformité

ou de l"actuel certifi cat d"immatriculation

Merci d"indiquer :

Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).

Veuillez préciser :

Le numéro d"agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.

A_________________________________, le____________________

SIGNATURE DU VENDEUR :

Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet

SIGNATURE DE L"ACQUÉREUR :

Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet cerfa

N° 13754*01

Exemplaire n° 1

destiné à l"acquéreur * veuillez cocher la case correspondante ** Ce numéro fi gure sur la 1

ère

page du certifi cat d"immatriculation sous la mention "Certifi cat d"immatriculation».

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux fi chiers et aux libertés, garantit un droit d"accès et de rectifi cation des données auprès d"une préfecture ou auprès de l"Agence nationale

des titres sécurisés par voie postale.

Je m"oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fi ns de prospection commerciale

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(A REMPLIR PAR L"ANCIEN PROPRIÉTAIRE)

Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route

cerfa

N° 13754*01

Exemplaire n° 2

destiné

à la préfecture

Je soussigné(e),

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie déclare avoir * cédé cédé pour destruction le (D.1) Marque (D.2) Type variante version Personne physique * Sexe : M F Personne morale *

Adresse complète :

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Présence du certifi cat d"immatriculation * : OUI NON

Cachet et signature

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Que ce véhicule n"a pas subi de transformation notable susceptible de modifi er les indications du certifi cat de conformité

ou de l"actuel certifi cat d"immatriculation

Merci d"indiquer :

Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).

Veuillez préciser :

Le numéro d"agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.

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Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet * veuillez cocher la case correspondante ** Ce numéro fi gure sur la 1

ère

page du certifi cat d"immatriculation sous la mention "Certifi cat d"immatriculation».

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Exemplaire n° 3

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