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[PDF] FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITÉ
RESPONSABILITÉ CIVILE ENTREPRISE hors taxes des factures des entreprises de travail temporaire ayant procuré du personnel intérimaire à l' assuré
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RESPoNSABILIté CIvILE ENtREPRISE 50 du montant hors taxes des factures des entreprises de travail temporaire ayant procuré du personnel intérimaire
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RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES Déclaration de sinistre Page 2 Veuillez compléter cette déclaration avec précision et nous la faire parvenir d' urgence la détection, prévention et lutte contre la fraude, de l'acceptation des risques, Pour les contrats d'assurances autres que ceux des accidents du travail,
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ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE – RISQUES DIVERS ne s'applique pas à la responsabilité civile de l'assuré pour les consultants tout travailleur à temps partiel, saisonnier, loué, temporaire et bénévole, mais b) un bref d'assignation, une déclaration, un formulaire de réclamation, une
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risques et de les orienter dans le choix des assurances les plus adaptées en vue de préserver leur Protection de la resPonsabilité civile de votre entrePrise Les obligations de l'assuré (paiement de primes, déclaration en cas de sinistre, En cas d'Incapacité Temporaire de Travail (ITT), l'assureur prend en charge une
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l'entreprise d'assurances et de réassurance pour faire face à ses engagements envers l'assureur est inférieure à la valeur réelle du risque assuré Assurance temporaire en cas de décès : assurance d'assurance de responsabilité civile automobile visée à déclare s'il demande la suspension du contrat au lieu de la
pdf RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE
présentation répondant aux questions du présent formulaire de déclaration du risque) CARACTERISTIQUES DU FUTUR CONTRAT Affaire Nouvelle Remplacement Date d'effet souhaitée : Échéance annuelle : Fractionnement : Annuel Semestriel Entreprise régie par le code des assurances – SA au capital de 34 708 44872 EUR
Salariés intérimaires (intérim travail temporaire) - INRS
A CARACTÉRISTIQUES DE L’ENTREPRISE NOUVELLEMENT CRÉÉE 2 FORME JURIDIQUE DE L’ENTREPRISE (cocher la case concernée) : Entreprise individuelle Société (SA SARL etc ) 3 NOM ADRESSE ET NATIONALITÉ DU OU DES DIRIGEANTS DE L’ENTREPRISE :
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITÉ CIVILE
•montant total des sommes figurant sur la déclaration annuelle des salaires faite à l’administration fiscale ou sur tout document qui lui serait substitué •50 du montant hors taxes des factures des entreprises de travail temporaire ayant procuré du personnel intérimaire à l’assuré
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PROPOSANT
N° client N° Siren/Siret : Code NAF (INSEE) :Nom / Raison sociale :
Adresse :
Code postal : Ville :
Adresse mail :
Projet AN AN à établir Remplacement du contrat n°
Date d™effet :
Echéance principale : (contrat à tacite reconduction)Fractionnement :
Annuel Semestriel Trimestriel MensuelPrélèvement automatique :
OUI NON
Présentation de l'entreprise
Forme juridique : Date de création de l™entreprise :Adresse du site internet de l™entreprise :
Désignation des personnes physiques ou morales devant avoir la qualité d™assuré : S™agit-il d™un groupe d™entreprises ?OUI NON
(si oui, joindre un organigramme)Procédure collective (sauvegarde, redressement judiciaire) au cours des 3 dernières années :
OUI NON
Cachet et Code de l™intermédiaire
PTF :Service destinataire
Réf. 950974 05 2017
SGIFORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE
RESPONSABILITÉ CIVILE
PRESTATAIRES DE SERVICES
DESCRIPTION DÉTAILLÉE DES ACTIVITÉS :
(joindre tout document de présentation de l'entreprise : plaquettes, brochures...)Activité 1 :
Part du CA correspondant : %
Activité 2 :
Part du CA correspondant : %
Activité 3 :
Part du CA correspondant : %
PRINCIPAUX CLIENTS :
ÉLÉMENTS QUANTITATIFS :
Effectif de l'entreprise (personnel salarié ou non y compris intérimaires) :Rémunérations
(1)Chiffre d™affaires :
Année
précédenteAnnée en coursPrévision annéeà venir
France
Hors de France :
dans les pays de l™Union Européenne, la Suisse,Andorre et Monaco
- dans d™autres pays (précisez lesquels) : (1) Rémunérations : montant total des sommes figurant sur la déclaration ann uelle des salaires faite à l™administration fiscale ou sur tout document qui lui serait substitué50 % du montant hor
s taxes des factures des entreprises de travail temporaire ayant procuré du personnel intérimaire à l™assuré.Analyse du risque
FAUTE INEXCUSABLE DE L™EMPLOYEUR :
La mise à jour du document unique d'évaluation des risques professionnels pour la sécurité et la santé
est-elle conforme aux dispositions de l'article R4121-2 du code du travail ?OUI NON
PRESTATIONS RÉALISÉES
Certaines prestations relèvent - elles d'une profession réglementée ?OUI NON
Si oui
Nature des prestations
% du CA Des documents ou des biens appartenant à des tiers sont-ils confiés à l'entreprise ?OUI NON
Si oui
Lesquels
Valeur :
Le proposant est-il amené à intervenir chez des tiers ?OUI NON
Si oui
Nature des prestations
% du CALe proposant réalise-t-il la mise en oeuvre pour le compte du client des solutions qu'il propose ? OUI NON