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Certificat en soins infirmiers cliniques (4229)

ADMISSION

UQAT/Registraire

Rouyn-Noranda (Québec) J9X 5E4 1. Vous devez joindre à ce formulaire les pièces suivantes :

‰ Une copie du certificat de naissance;

Notes sur les frais

1. Votre code permanent vous sert de numéro de facture pour le mode de paiement AccesD.

fermeture de son dossier et des frais sont retenus. au Québec (étudiant étranger). http://sc-sante.video.uqat.ca

INSCRIPTION

1er CHOIX :

Vous pourrez procéder à votre inscription en ligne via votre portail étudiant "SYMBIOSE». Pour utiliser le portail, allez sur : http://symbiose.uqat.ca

OU

2e CHOIX :

inscrire.

Certificat en soins infirmiers cliniques (4229)

N.B. NE RIEN ÉCRIRE DANS LES CASES TEINTÉES

CODE PERMANENT :

(indiqué sur votre relevé de notes du secondaire et du collégial)

A. IDENTIFICATION (en lettres moulées SVP)

NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE PRÉNOM USUEL

‰ MASCULIN ‰ FÉMININ

STATUT AU CANADA

1 ‰ Citoyen canadien 3 ‰ Permis de séjour pour étudier/visa étudiant

2 ‰ Résident permanent 4 ‰ Autre permis de séjour/autre visa

(première langue apprise et encore comprise)

1 ‰ FRANÇAIS

2 ‰ ANGLAIS 3 ‰ AUTRE

LANGUE PARLÉE LE PLUS SOUVENT À LA MAISON

1 ‰ FRANÇAIS

2 ‰ ANGLAIS 3 ‰ AUTRE

NOM DE FAMILLE DU PÈRE PRÉNOM DU PÈRE

NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE DE LA MÈRE PRÉNOM DE LA MÈRE

B. ADRESSE

NUMÉRO CIVIQUE RUE APPARTEMENT CASE POSTALE

MUNICIPALITÉ TÉLÉPHONE (DOMICILE)

PROVINCE, ÉTAT OU PAYS CODE POSTAL TÉLÉPHONE (TRAVAIL) POSTE

CELLULAIRE

ADRESSE DE COURRIER ÉLECTRONIQUE

D. MODE DE PAIEMENT

Carte de crédit ‰ VISA ‰ MASTERCARD No de carte : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Exp. (mois/année) : |___|___|___|___| Signature (obligatoire) ___________________________________________________________________________

Je soussigné(e), reconnais être soumis(e), à la réglementation et à la régie interne de du Québec en Abitibi-Témiscamingue (UQAT). Je à respecter ses règlements et ses décisions. " par la présente, se

conformer aux dispositions de la loi et des règlements de du Québec de même dispositions des règlements, résolutions, politiques, procédures et normes de du Québec en Abitibi-Témiscamingue en vigueur actuellement et

telles pourront être ultérieurement modifiées ». Je certifie des renseignements fournis. L du Québec en Abitibi-Témiscamingue vous avise que les renseignements nécessaires à la création et à la validation du code permanent

seront transmis au ministère de en vertu entente qui a été autorisée par la Commission à Aux fins de la présente demande les établissements que fréquentés et le ministère

de à communiquer à ainsi la Conférence des recteurs et des principaux des universités du Québec (CREPUQ), dans le cadre du mandat assume pour les établissements universitaires, les renseignements compris sur mes

relevés de notes, nécessaires à la gestion de mon dossier, et pouvant servir à la production des statistiques requises par le couplage des fichiers le ministère des relations avec les citoyens et de du

Québec à transmettre à une confirmation de la délivrance certificat du Québec à mon nom.

Signature du candidat ou de la candidate : Date :

SESSION : ANNÉE :

Je désire suivre ce programme :

À temps partiel (- de 4 cours/session) ou à temps plein (4 cours/session) ‰ Temps partiel ‰ Temps plein

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