certificat médical initial dans le délai de 48H suivant son établissement, routière (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un véhicule
| Previous PDF | Next PDF |
[PDF] Le patient lombalgique dans le cadre des accidents - Amiform
générale de l'accident corporel, mais ne présentant pas les LE CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL (CMI) une voie publique ou privée, en mouvement ou en
[PDF] victimes daccident 2 - esparr
auprès des victimes d'accidents de la route hospitali- sées, ce guide victimes de la voie publique, qu'elles soient automo- bilistes Le certificat médical initial
[PDF] LES ACCIDENTS DU TRAVAIL - CGEM
vant pas de la fonction publique ou du régime de sécurité sociale L'assurance établir un certificat médical de rechute au titre de l'accident du travail initial Au terme transportée par voie aérienne très haut pour éviter les obstacles causés
[PDF] GUIDE DE LA CERTIFICATION DES CAUSES MEDICALES DE
certificat de décès notamment la certification des causes médicales de décès Il contient aussi des b) Traumatisme crânien suite à un accident de la voie publique La cause initiale doit Siège initial (indiquer si inconnu) Site de métastases
[PDF] Trace journal de bord n°X Compétence : Professionnalisme
Dans ces cas-là ils ont besoin d'un certificat appelé «certificat médical initial », qui de Lariboisière, je vois plus fréquemment des accidents de la voie publique
[PDF] Certificat Médical Initial - La tunisie medicale
Le CMI est un document souvent méconnu par les médecins dentistes [4] Avec l' augmentation du nombre d'accidents de la voie publique, d'agressions et d'
[PDF] LA REPARATION JURIDIQUE DU DOMMAGE CORPOREL EN
voie publique, des accidents du travail, des maladies professionnelles, des agressions et même des accidents 3-1- Le certificat médical initial (CMI) :
[PDF] DECLARATION DACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE TRAJET
certificat médical initial dans le délai de 48H suivant son établissement, routière (à cocher pour tout accident sur la voie publique impliquant un véhicule
[PDF] certificat medical initial definition
[PDF] certificat médical initial modèle
[PDF] certificat médical visa belgique
[PDF] certificat service de garde
[PDF] certificat ulaval
[PDF] certificat voltaire formation
[PDF] certificat.coup et blessure itt
[PDF] certification allemand a2 b1
[PDF] certification allemand oral exemple
[PDF] certification anglais b1
[PDF] certification anglais toeic
[PDF] certification de signature ? l'étranger
[PDF] certification de signature notaire prix
[PDF] certification en anglais education nationale
DECLARATION D'ACCIDENT DE SERVICE - ACCIDENT DE TRAJET
Vous êtes concerné par ce formulaire si vous êtes agent titulaire ou stagiaire de l'Etat, ou agent non titulaire de droit
public affecté à temps complet et sur une durée égale ou supérieure à un an. Et dans l'enseignement privé, si vous
êtes maitre à titre définitif et proǀisoire de l'enseignement priǀé ou délégué auxiliaire sur un contrat d'association à
temps complet et sur une durée égale ou supérieure à un an.Ce formulaire est à transmettre au service des accidents du travail (DRAT 2) du rectorat dans un délai de 15 jours à
compter de la date de l'accident ou de la date de la 1ère constatation médicale. Il devra impérativement être
a lieu, la durĠe de l'incapacitĠ de traǀail en découlant.initial original délivré par le médecin dont les volets 1 et 2 sont à transmettre à la DRAT 2 sous pli confidentiel par la
voie postale, le volet 3 est à conserver par vos soins, le volet 4 qui est " muet » sur la constatation de lésion(s) est
destinĠ ă ǀotre Ġtablissement d'affectation. Si l'accident entraine un arrġt de traǀail, ǀous deǀez transmettre le certificat médical initial dans le délai de 48H suivant son établissement, les prolongations éventuelles sont à transmettre dans les mêmes délaisRENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME
Prénom
Statut de l'Ġtablissement : ... Public ... PrivéType d'Ġtablissement : ... Préélémentaire ... Elémentaire ... Collège ... Lycée
1Rectorat -Bureau des Accidents Travail-DRAT 2 - 96 rue d'Antrain -CS10503-35705 RENNES CEDEX 7 2
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ACCIDENT
Est-il causé par un tiers ? ... Oui ... Non Si oui remplir la fiche " accident causé par un tiers » PrĠciser s'il s'agit ͗ (plusieurs réponses possibles)܆ Lieu de travail habituel ܆
܆ Lieu de travail occasionnel ܆
habituel lieu de travailCirconstances précises et détaillées de l'accident, activité de la victime, description de l'accident, de la nature et du
siège des lésions :Rectorat -Bureau des Accidents Travail-DRAT 2 - 96 rue d'Antrain -CS10503-35705 RENNES CEDEX 7 3
RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE OU LES TEMOINS
Demeurant (adresse complète et n° de téléphone) : J'ai ĠtĠ directement tĠmoin des circonstances suiǀantes :Date et lieu signature témoin
Signature témoin
EN L'ABSENCE DE TEMOIN : faire remplir par la première personne ayant recueilli le signalement de votre accident
dans l'établissement ou le service les rubriques ci-après. Date et lieu signature de la 1ère personne prévenueSignature
En cas d'absence de signalement de l'accident au-delă de 24 heures ă l'Ġtablissement d'affectation en préciser la ou
les raisons.Rectorat -Bureau des Accidents Travail-DRAT 2 - 96 rue d'Antrain -CS10503-35705 RENNES CEDEX 7 4
RENSEIGNEMENTS SUR D'EVENTUELS ACCIDENTS DU TRAVAILͬMALADIES PROFESSIONNELLES ANTERIEURES1er accident 2ème accident 3ème accident
DateSiège des lésions
Guérison/Séquelles
taudž d'IPPEtablissement d'affectation
lors de l'accidentRENSEIGNEMENTS EN CAS D'ACCIDENT DE TRAJET : joindre obligatoirement la copie d'une carte routiğre ou d'un
matĠrialiser le lieu du domicile, le lieu de traǀail, le trajet empruntĠ et le lieu de l'accident.
Accident survenu sur le trajet : ... domicile/travail ... travail/domicile Accident survenu sur le trajet habituel : ... oui ... non (préciser la raison) :Heure de départ habituelle :
Heure dĠpart du jour de l'accident :
Heure d'arriǀĠe habituelle :
Heure d'arriǀĠe du jour de l'accident ͗
LE DECLARANT
Je soussigné(e),
Certifie sur l'honneur l'edžactitude des informations dĠclarĠes.Fait à :
Le (date de déclaration) :
Signature du déclarant (ou de son représentant, à préciser, s'il y a lieu)LE SUPERIEUR HIERARCHIQUE
RĠserǀe(s) enǀisagĠe(s) sur l'accident ... Oui ... NonEn cas de rĠserǀe(s) sur l'accident, le supĠrieur hiérarchique doit établir une attestation sur papier libre en
explicitant les arguments et la joindre au dossier. A Le Nom prénom, qualité, timbre et signature du supérieur hiérarchiqueRappel : si l'accident s'est produit dans l'Ġtablissement, a-t-il été porté sur le registre hygiène et sécurité ? ... Oui ... Non
Rectorat -Bureau des Accidents Travail-DRAT 2 - 96 rue d'Antrain -CS10503-35705 RENNES CEDEX 7 5
LISTE DES PIECES OU ELEMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Tout dossier incomplet, mal renseigné ou dont le modèle est ancien sera retourné. L'agent doit assurer la production des documents nécessaires à la constitution du dossier.Préalable : Le Certificat de prise en charge devra être complété et remis à la victime par le supérieur
hiérarchique accompagné des bordereaux de transmission des factures à remettre aux professionnels de santé.
Ce certificat permet de ne pas aǀancer les frais liĠs ă l'accident.I) ACCIDENT INITIAL
ͻ Original du certificat médical initial (volets 1 et 2) imprimé " Accident du Travail » CERFA n°11138*04
comprenant le descriptif des lésions (Cerfa remis par me médecin).ͻ Emploi du temps pour les enseignants visés par le supérieur hiérarchique (signature + timbre), inutile dans le
cas d'un accident de mission (cf. infra)Ou attestation visée par le supérieur hiérarchique (signature + timbre) pour les personnels non enseignants
ͻ Uniquement pour les personnels non titulaires du public et les personnels de l'enseignement priǀĠ, joindre
une copie contrat de travail. Vous devez fournir des pièces complémentaires en cas de : a) Accident de trajet l'accident, s'il est diffĠrent. L'itinĠraire empruntĠ doit ġtre tracĠ sur la carte ou le plan joint. ͻ Copie du constat amiable, le cas échéant.ͻ Copie du P.V. de police, de gendarmerie, le cas échéant : une copie du P.V peut être obtenue directement par
l'agent auprğs de son assurance (cf article 13 de la loi nΣ85-677 du 5 juillet 1985).ͻ Attestation sur papier libre du tiers en cas d'accident si absence de constat amiable ou de PV de police ou
b) Accident de missionͻ Ordre de mission, convocation ou justificatif du supérieur hiérarchique spécifiant le lieu, la date, les horaires
et l'objet prĠcis et dĠtaillĠ de l'actiǀitĠ de serǀice hors du lieu de traǀail habituel. Pour une formation, la feuille
d'Ġmargement peut ġtre produite. II) SUITES DE L'ACCIDENT (ǀalable pour tout type d'accident) Certificats médicaux à fournir par la victime :ͻ Original du certificat mĠdical de prolongation d'arrġt de traǀail de date ă date etͬou de soins (original des
volets 1 et 2) comprenant le descriptif des lésions, à fournir sans interruption même pendant les vacances
scolaires.ͻ Original du certificat mĠdical de reprise d'actiǀitĠ (original des ǀolets 1 et 2) obligatoire dans le cadre d'un
accident de service / travail.ͻ Original du certificat médical final de guérison ou de consolidation (original des volets 1 et 2) pour clore le
dossier.Rectorat -Bureau des Accidents Travail-DRAT 2 - 96 rue d'Antrain -CS10503-35705 RENNES CEDEX 7 6
FICHE ACCIDENT CAUSÉ PAR UN TIERS
dĠpenses auprğs des assurances ͗ frais directement liĠs ă l'accident, salaires ǀersĠs pour des arrêts de travail
procédure distincte, il vous est donc demander de renseigner à nouveau certaines données.Accident :
Nom de l'Etablissement ou du serǀice et adresse prĠcise :Renseignements concernant le déclarant :
Adresse de la victime :
En cas d'accident de trajet, nom et adresse de la compagnie d'assurance de l'agent :Un procès-verbal de police a-t-il été établi : ... Oui ... Non
L'agent a-t-il porté plainte ou déposé une main courante : ... Oui ... Non
Renseignements concernant le tiers responsable :
Le tiers responsable est-il assuré ... Oui ... NonSi oui, nom et adresse de compagnie d'assurance du tiers responsable (assurance responsabilité civile):
certifie sur l'honneur l'edžactitude des renseignements portĠs ci-dessus. Signature du déclarant
quotesdbs_dbs8.pdfusesText_14