MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL Nota bene : Ce modèle de CMI proposé à titre d’exemple a été voulu le plus complet possible Il est téléchargeable sur le site de l’ONCD Il convient de le compléter avec les éléments dont vous disposez suite à l’examen clinique de la personne
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MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL Nota bene : Ce modèle de CMI proposé à titre d’exemple a été voulu le plus complet possible Il est téléchargeable sur le site de l’ONCD Il convient de le compléter avec les éléments dont vous disposez suite à l’examen clinique de la personne
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CERTIFICATS ATTESTATIONS | MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL| V.13 JUIN 2019 PAGE : 1 SUR 2
22, rue Émile Ménier | BP 2016 | 75761 Paris Cedex 16 | Tél : 01 44 34 78 80 | courrier@oncd.org | www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL
INITIAL
Nota bene : Ce modèle de CMI proposé à titre a été voulu le plus complet possible. Il est
téléchargeable sur le site de Il convient de le compléter avec les éléments dont vous disposez suite à
clinique de la personne. Si vous ne disposez pas des éléments nécessaires, ou si vous ne savez pascomment le faire, vous en aucun cas obligé de remplir tous les item (ce peut être le cas, par exemple, pour
ou le DFP). important est de reporter les constats effectués au cours de clinique.Entête praticien
Je soussigné(e), docteur ............................................................................................................................................................................ ,
Chirurgien-dentiste, certifie avoir examiné le (date) ...................................................................... , à ................. heure(s) .......................... ,
M/ Mme/ Mlle/ (nom et prénom) .....................................................................................................................................................
Né(e) le (date en toutes lettres) ..................................................................................................................................................................
(Éventuellement) accompagné(e) de ..........................................................................................................................................................
FAITS RAPPORTES PAR LA
PERSONNE (COMMEMORATIFS)
Cette que : " Le (date) .................................................................................... à .................. heures .......................
A (lieu) ....................................................................................................................................................................................................... ,
EXAMEN CLINIQUE
ce jour : ..................................................................................................................................................................................
- exo buccal : ............................................................................................................................................................................
- buccal ............................................................................................................................................................................
(Joindre +/- photographies et radiographies ) CERTIFICATS ATTESTATIONS | MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL| V.13 JUIN 2019 PAGE : 2 SUR 222, rue Émile Ménier | BP 2016 | 75761 Paris Cedex 16 | Tél : 01 44 34 78 80 | courrier@oncd.org | www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
LES SIGNES RESSENTIS PAR LE PATIENT sont : .....................................................................................................................................................
ÉTAT ANTERIEUR (SI CONNU)
si et examinée récemment)Au ....................................................... .........................................................
TRAITEMENT
Ce jour, le traitement consiste en (si un traitement a été réalisé ce jour le préciser) : .................................................................................
ÉVOLUTION
Noter l : ............................................................ (A noter : toutes les réserves ; Voir note)LE COUT ACTUEL DES TRAITEMENTS EST de : .....................................................................................................................................................
(Si chiffrage possible. +/-joindre un devis)La situation actuelle est transitoire et le dossier pourra être ré-ouvert en cas de complications.
RISQUE DE DEFICIT FONCTIONNEL PERMANENT (DFP) : .......................................................................................................................................
(Facultatif ; Voir note)INCAPACITE TOTALE DE TRAVAIL (ITT) ............................................................................................................................................................
Le cas échéant (voir note).
Certificat fait à ............................................................................. , le (date en toutes lettres) ...................................................................
Et remis en mains propres à .................................................................................................................. , pour faire valoir ce que de droit.