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Dossier de demande de subvention

CPER 2015-2020

Appel à Projet 2018-01/CPER 5.5

Intitulé de l'opération

Organismeporteur de projet

Date du dossier

Personne à contacter(nom et fonction)

Coordonnées(adresse, tél., fax, e-mail)

Période prévisionnelled'exécution

Coût total prévisionnel

Subvention CPER sollicitée

Thématique CPER

Objectif spécifique CPER

Informations pratiques

Informations pratiques

1

Cadre réservé au service instructeur :

Ce dossier doit être utilisé par tout prestataire sollicitant une subvention auprès de la DIECCTE dans le

cadre du CPER 2015-2020.

Le dossier comporte 7 fiches.

Fiche n° 1: Présentation de l'organisme

Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d'un numéro SIRET qui constituera un identifiant dans vos

relations avec les services administratifs. Si vous n'en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la

demande à la direction régionale de l'INSEE. Cette démarche est gratuite.

Fiche n° 2: Description du projet

Fiche n°3 : Fiche Action

Fiche n° 4 : Attestation sur l'honneur

Cette fiche permet au représentant légal de l'organisme, de signer la demande de subvention et d'en

préciser le montant. Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée.

Fiche n° 5 : Pièces à joindre

Fiches n° 6 et n° 7 : Annexes

2

1.Présentation de l'organisme

Identification

Raison sociale:......................................................................................................................................................

Sigle : ....................................................................................................................................................................

Statut juridique : ...................................................................................................................................................

Appartenance à un groupe : oui non

Adresse de son siège social :...............................................................................................................................

Code postal :.......................................................................Commune :...............................................................

Téléphone :.........................................................................Télécopie :................................................................

Courriel :................................................................................................................................................................

Adresse site internet : ...........................................................................................................................................

Numéro SIRET : ................................................. Code NAF : .................................................

Nombre de salariés (en équivalent temps plein) : ...............................................

Numéro de déclaration d'activité (organisme de formation) : ................................................

Adresse de correspondance, si différente : ..........................................................................................................

Code postal :.......................................................................Commune : ..............................................................

Identification du représentant légal de l'entreprise

Nom : ..................................................................................Prénom : ..................................................................

Fonction : ..............................................................................................................................................................

Téléphone : ........................................................................Courriel :...................................................................

Identification de la personne chargée du dossier de subvention

Nom : .................................................................................. Prénom :..................................................................

Fonction : ..............................................................................................................................................................

Téléphone : ........................................................................Courriel :...................................................................

Renseignement économiques et financiers

Les données doivent être indiquées en euros.

Année N-2 Année N-1

Chiffre d'affaires

Résultat d'exploitation

Résultat courant avant impôt

Résultat net

Investissement

Masse salariale

Situation juridique in bonis en redressement judiciaire 3

2.Description du projet

Personne chargée du projet :

Nom :........................................................................Prénom : .............................................................................

Téléphone :............................................................... Courriel : ............................................................................

Présentation du projet

Localisation de l'opération :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Le projet déposé fait-il partie d'une opération plus large ? Oui/ Non

Si oui, lequel :

Le projet proposé est-il cofinancé par le FSE? Oui/Non

Contenu et finalités

Décrivez le contexte dans lequel s'inscrit votre projet

Diagnostic de départ, analyse des besoins

Description du projet

Si l'opération se décompose en actions distinctes, citez leur intitulé et expliquez l'articulation entre chaque

action pour la mise en oeuvre du projet (le contenu des actions fera l'objet d'une fiche synthétique par

action). 4 Public(s) cible(s) et nombre d'entrées en formation supplémentaires prévues par an Pour rappel : nombre d'entrées en formation en : - 2016 :...... - 2017 :4..

Objectifs du projet:

Calendrier de réalisation du projet:

Indicateurs et méthodes d'évaluation prévus pour le projet : Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente : 5

Budget de formation sur les deux années à venir de fonctionnement : joindre un plan de financement

du projet avec la répartition par poste de dépenses. 6

3.Fiche action

n° et intituléde l'action période d'exécutionde à inclus durée d'exécutionNombre de mois : objectifs de l'action contenu de l'action 7

4.Attestation sur l'honneur

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement)

et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n'est pas le représentant légal

de l'organisme, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci.

Je soussigné(e) [nom, prénom et qualité du ou de la représentant(e) légal(e) ou de son délégataire], en

qualité de représentant(e) légal(e) de l'organisme bénéficiaire désigné dans le présent dossier, ayant qualité

pour l'engager juridiquement, sollicite une aide publique au titre du CPER 2015-2020 pour un montant

de [montant] euros sur la base d'un coût total de [montant] euros et pour la réalisation de l'opération [intitulé

de l'opération] désignée et décrite dans le présent dossier de demande de subvention. Je certifie l'exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier.

J'atteste sur l'honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l'organisme que je représente.

Je sollicite une aide publique en complément des ressources privées indiquées au budget prévisionnel de

l'opération détaillé dans le présent dossier.

J'ai pris connaissance des obligations liées au bénéfice d'une aide publique et m'engage à les respecter

si l'aide m'est attribuée.

Date :

[Nom, prénom, qualité du ou de la représentant(e) légal(e) (ou de son délégataire), signature et cachet de l'organisme bénéficiaire]

Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code

pénal.

Le droit d'accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés

s'exerce auprès du service ou de l'Établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

8

5.Pièces à joindre au dossier

Doivent être obligatoirement jointes aux dossiers les pièces suivantes :

Pour tous les organismes bénéficiaires

Dossier de demande de subvention daté, signé et cacheté, avec identification précise du signataire

(nom, prénom, fonction),

Document attestant de la capacité du représentant légal à engager la responsabilité de l'organisme

pour l'opération, Délégation éventuelle de signature (annexe 2), Relevé d'identité bancaire ou postal. Attestations fiscales et sociales 2016 et 2017 Pour les entreprises ou toute entité exerçant une activité économique ou commerciale régulière Fiche de renseignements à remplir pour les entreprises (annexe 1), Extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné, Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, montants du chiffre d'affaires et du bilan des entreprises du groupe, Dernière liasse fiscale complète.

Pour les GIP

Copie de la publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive,

Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel,

Convention constitutive,

Dernier bilan et compte de résultat approuvés et rapport éventuel du commissaire aux comptes.

Pour les associations

Statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. La liste des personnes chargées de l'administration de l'association (composition du conseil, du bureau, ;).

Si votre (ou vos) demande(s) de subvention auprès des différentes autorités administratives est

(sont) supérieure(s) à 23 000 euros : les derniers comptes approuvés et le dernier rapport d'activité

approuvé.

Les dossiers incomplets ne seront pas instruits

9

6.Annexe 1 : Aides publiques déjà obtenues

Fiche de renseignements à remplir pour les organismes exerçant une activité économique ou

commerciale concurrentielle régulière

AnnéesN-3 : N-2 : N-1 :

Type de

financeur FinanceurObjet de l'aide € % € % €% Etat Fonds européens

Conseil général

Autres

collectivités locales

Autres

organismes publics Total

Détailler une ligne par organisme financeur lorsqu'il en existe plusieurs par type de financement : ex : pour " autres

collectivités locales » compléter une ligne pour la commune A, Commune B, Communauté d'agglomération C, etc.

Pour les formes d'aides autres que la subvention (exonérations, garanties de prêts, prêts bonifiés, etc.) n'indiquer

que le financeur, l'objet de l'aide et l'année. Le service gestionnaire pourra être amené, au cours de l'instruction

du dossier, à solliciter des éléments complémentaires permettant de calculer l'" équivalent subvention » de ces

aides. 10

7.Annexe 2 : Attestation de délégation de la signature du ou de la

représentant(e) légal(e)

A compléter si le ou la représentant(e) légal(e) de l'organisme souhaite déléguer sa signature pour

tous les documents relatifs à l'aide publique

Je soussigné(e), [nom, prénom et qualité du ou de la représentant(e) légal(e)], en qualité

de représentant(e) légal(e) de [nom de l'organisme bénéficiaire qui sollicite une aide publique, désigné

dans le présent dossier], ayant qualité pour l'engager juridiquement, atteste que délégation de signature

est donnée à [nom, prénom et qualité du délégataire], à l'effet de signer tout document nécessaire à la

mise en oeuvre de l'opération décrite dans la présente demande de subvention, à son suivi administratif

et financier et tout document sollicité par les instances habilitées au suivi, à l'évaluation et au contrôle des

aides publiques.

Les documents signés en application de la présente délégation de signature, comporteront la mention "

pour le (ou la) représentant(e) légal(e) et par délégation ».

Je m'engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature.

[nom, prénom, qualité et signature du délégataire]Date : [nom, prénom, qualité du ou de la représentant(e) légal(e), signature et cachet de l'organisme bénéficiaire] 11quotesdbs_dbs31.pdfusesText_37