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BPEA/ACCID 02/2018

RAPPORT FINAL

Accident de de type Cessna 208 B, immatriculé

5X-MRH appartenant à Air Serv Limited, survenu à

KAMONIA le 30/05/2018

En opération pour le compte du PAM-UNHAS

sous N° UNO 212 H

Mai 2019

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Les enquêtes de sécurité

Ce rapport exprime les conclusions sur les accident de

Cessna 208B 5X-MRH du 30 /05/2018 à Kamonia.

Cependant, le BPEA étant compétente enquêtes de la R.D. Congo, ses aérienne et ne visent nullement la détermination des fautes ou des responsabilités.

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Table des matières

ABREVIATIONS ..........................................................................................................5

SYNOPSIS ..................................................................................................................6

ORGANISATION DE ..............................................................................7

RESUME .....................................................................................................................8

I. RENSEIGNEMENTS DE BASE ............................................................................8

I.1. BREVE HISTORIQUE DE ...........................................................8

I.2. PERSONNES BLESSEES ............................................................................... 10

I.3.DOMMAGES ..................................................................................................... 11

...................................................................................... 11

I.4. AUTRES DOMMAGES .................................................................................... 11

1.5 RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNELS NAVIGANTS ........................ 11

I.5.1. PILOTE COMMANDANT DE BORD (PIC) ................................................ 11

I.5.2. CO-PILOTE (SIC) ...................................................................................... 11

1.6. RENSE ......................................................... 12

1.6.1. GENERALITES ........................................................................................ 12

I.6.2. CELLULE .................................................................................................. 12

I.6.3. MOTEUR ................................................................................................... 12

I.6.4. MAINTENANCE ........................................................................................ 12

I.6.5. MASSE ET CENTRAGE ............................................................................ 13

1.7. CONDITIONS METEOROLOGIQUES. ........................................................... 13

1.8. Aides à la navigation ..................................................................................... 13

1.9. Télécommunication ....................................................................................... 13

1.10. RENSEIGNEMENTS SUR ................................................. 13

1.11. ENREGISTEURS .......................................................................................... 14

I.11.1 CVR/FDR MODEL FA2100 ...................................................................... 14

I.11.2 TRAVAUX REALISES .............................................................................. 14

................................................ 15 I.13. RENSEIGNEMENTS MEDICO-PATHOLOGIQUES ...................................... 15 I.14. RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES .................................................. 15

I.15. INCENDIE ...................................................................................................... 16

I.16 QUESTION RELATIVE A LA SURVIE DES OCCUPANTS ............................ 16

I.17 ESSAIS ET RECHERCHES ............................................................................ 16

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II. ANALYSES ............................................................................................................ 17

......................................................................................................... 20

III. CONCLUSION ...................................................................................................... 22

III.1. FAITS ETABLIS ............................................................................................ 22

............................................................................ 22 IV. RECOMMANDATIONS DE SECURITE ............................................................... 22 ........................................................................... 22

ANNEXES ................................................................................................................. 23

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ABREVIATIONS

- AAC - ADAC : Avion à Décollage et Atterrissage Court - AOC : Air work Operation Certificate - ASR : Air Safety Report - BEA - BPEA n - CPL : Commercial Pilot Licence - CRM : Crew Ressources Management - ELT : Emmergency Locater Transmetter - MONUSCO : Mission Organisation des Nations-Unies en République

Démocratique du Congo

- MTVC : Ministère des Transports et Voies de Communications - NTSB : National Transportation Safety Board - PAM : Programme Alimentaire Mondial - PIC : Pilot in command - RDC : République Démocratique du Congo - RVA : Régie des Voies Aériennes - TSB : Bureau de la sécurité des transports du Canada (Transportation Safety

Board)

- UNHAS : nies - USA : United State of America - UTC : Universal Time Coordinator - WFP : World Food Programme - AIP : Aeronautical Information Publication

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SYNOPSIS

- Date et heure : 30 mai 2018 à 13 - KAMONIA - Coordonnées géographiques : S E 020° - Altitude : 2233 pieds - Phase : Au décollage - Aéronef et Immatriculation : Cessna 208 B 5X-MRH - Nature de vol : Vol humanitaire PAM-UNHAS - Propriétaire : AIR SERV Limited Ouganda - Personne à bord : 2 équipage et 3 passagers - Notifications faites à : Pays de conception et de fabrication : USA via NTSB

Assistance technique : France, BEA

Pays de fabrication de Moteur : Canada via TSB

Pays qui Congo par le BPEA

Pays ayant désigné un représentant : Néant

Représentant Exploitant : PAM - WFP

- Emetteur du rapport final. BPEA/RDC - Courriel : bpeardc@gmail.com - Site web : www.bpea.gouv.cd - Les heures sont indiquées en temps universel coordonné (UTC) : Kamonia +2

5X-MRH à Kamonia avant son envol

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ORGANISATION DE

Suite

208 B de nt Ugandais Air Serv Limited opérant en R.D. Congo pour le compte de

PAM-UNHAS, Son Excellence Monsieur le Vice-Premier Ministre, Ministre des Transports et Communications, , avait émis un ordre de Mission collectif N° 149/CAB/VPM/MIN/TC/2018 pour deux enquêteurs du BPEA afin de se rendre sur le pour mener une enquête technique. Ces derniers avaient quitté Kinshasa mercredi 05 juin 2018 et rejoint Kamonia via Tshikapa le lendemain.

Arrivé sur le terrain les enquêteurs ont procédé à la présentation des civilités auprès des

autorités aéroportuaires et civiles ; ensuite ils ont interviewé les personnes qui étaient

présents lors et à la collecte des données, mesurages et récupérations de lors de téléchargement et lecture des bandes, un représentant de PAM-WFP. Compte tenu de la coopération et assistance apportées par le BEA / France pour le téléchargement et la lecture des enregistreurs de vol, les observations faites sur le projet de rapport final ont été prises en considérations et inclues dans ce rapport final. Le projet du rapport final était envoyé à la NTSB - USA et TSB-Canada, mais ces derniers ne nous ont pas donnés leurs observations avant la publication de ce rapport final.

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RESUME

En date du 30/05/2018, le Cessna 208B, immatriculé 5X-MRH appartenant à Air Serv Limited basé à KAMPALA (Uganda), affrété par PAM-UNHAS UNO 212 H, avait connu un accident au décollage de la piste de Kamonia au Kasaï son angle de montée, la roue du nez et la soute à bagage ont percuté le talus au bout de la piste 34. Suite à ce contact avec le talus, la tourné sur son axe horizontal et terminer sa course à 33,60 m En dépit de quelques blessures légères, tous les occupants étaient sortis indemnes de Les informations provenant de la RVA avaient signalé la présence de 7 personnes à bord (voir notifications n° RVA/DG/2.00/1025/2018 du 30 mai 2018 et n° RVA/DG/2.11.4/1092/2018 du 08 juin 2018, après vérification, il y avait à bord 5 personnes dont 2 membres

I. RENSEIGNEMENTS DE BASE

I.1. BREVE HISTORIQUE DE

Organisme PAM-UNHAS avai 5X-MRH

Ugandais Air Serv Limited pour faire des opérations humanitaires en R.D. Congo sous couvert de la Monusco (UNO 212 H). PAM avait mis sa base à Kananga pour mener ces opérations humanitaires dans le secteur du Kasaï.

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: (243) 81 50 46 326 -81 72 52 774 Le 30 mai 2018, 5X-MRH était programmé pour faire le tronçon Kananga

Kamonia - Kananga. La 1ère effectuée .

Le pilote Commandant de bord avait pris la précaution de faire une petite inspection de la piste. Cette piste est presque inexploitée, elle est parsemée de toufferbes par ici par là et des bancs de sable sur après concertation

avec son second il décidera de décoller à partir de la piste 34 ; sur les premières

centaines de mètres de la piste 34, le sol est compact. Pour rappel, au milieu de la piste il y a des bancs de sabllle-ci est constituée de plus ou moins deux mètres. er sur la piste 34. Le P.I.C. avait fait son briefing à son co-pilote lui il souhaitait faire " soft takeoff procédure » (voir le rapport PIC). Au décollage, le PIC a sélecté la puissance de roulage. Arrivant sur la partie sablonneuse, l progressive comme il fallait. se rapprocher de la fin de la piste et précipiter le décollage. De (POD) et le train de roue avant ont touché le talus. Avec toute son axe horizontal avant de se retrouver sur le dos. A bord il y avait 5 personnes, 3 sont sortis indemnes et 2 ont subi des blessures légères.

la lumière du jour. Le feu qui voulait se propager aux environs a été vite maitrisé par les

extincteurs de bord.

Vue aérienne de de KAMONIA

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I.2. PERSONNES BLESSEES

Blessures Membre

Passagers Nombre total de

personnes à bord

Autres

Mortelles 0 0 0 0

Graves 0 0 0 0

Légères 1 0 1 0

Aucunes 1 3 4

Total 2 3 5

Contact avec

le talus

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I.3.DOMMAGES

était complètement détruit.

I.4. AUTRES DOMMAGES

Néant.

1.5 RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNELS NAVIGANTS

I.5.1. PILOTE COMMANDANT DE BORD (PIC)

Homme âgé de 32 ans de nationalité Ougandaise Détenteur licence de pilote professionnel (CPL) Délivrée par ougandaise avec privilège pour les aéronefs de moins de 5700

Qualification type Cessna 208

Certificat médical classe 1 valide 30/septembre/2018

Compétence en ligne le 27/03/2018

Langage : 6

Heures de vols totales: 3668.8

Heures PIC C208 : 2O85.1

Heures SIC C208 : 1300

I.5.2. CO-PILOTE (SIC)

Homme âgé de 32 ans de nationalité Ougandaise

Détenteur de pilote professionnel CPL

Délivré par Ougandaise avec privilège pour les aéronefs de moins de 5.700

Qualification type Cessna 208

Certificat médical classe 1 Valide 12/06/2018

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Compétence en ligne le 08 janvier 2018

Langage : 5 valide mai 2018

Heures de vols totales : 1373.5

Heures PIC C208 : 81.9

Heures SIC C208 : 889

1.6. RENSEIGNEMENTS

1.6.1. GENERALITES

- Immatriculation : 5X MRH - Type : Cessna 208 B G/CARAVAN - Numéro : 208 B 2386 - Constructeur : Cessna AIR CRAFT COMPAGNY - Année de fabrication : - AOC : UG/CAA/AOC 032 valide 20/11/2018 - Certificat : n° 339 délivré par CAA/Uganda - Certificat de navigabilité n°367 délivré par CAA/Uganda valide 02/02/2019 - Licence radio n° UCC /162/033/SMS 2018-01 (A) délivré par Ouganda communication commission valide 01 février 2019 - Dernière pesée : 31 janvier 2017 - MTOW : 9062 lbs (4119 kgs) - MLW : 9000 lbs (4091 kgs) - Assurance : ACGA -18-00126-01 valide 31 mai 2019.

I.6.2. CELLULE

Numéro de série : 208 B 2386

- Heures totales : non fournies - Cycles totaux : non fournies - Configuration : mixte (pax & cargo) armé d soute à bagage (cargo pod)

I.6.3. MOTEUR

- Type : PT6A -114 P&WC - Numéro série : - Constructeur : PRATT & WHINTNEY CANADA Inc, E - Année : - Heures totales : - Cycles totaux :

I.6.4. MAINTENANCE

Le dernier certificat de maintenance de mise en service n° 805 de 100hrs le total était de 1640 hrs. était exécutée et le moteur le 23 mai 2018. La prochaine inspection serait faite après 400hrs.

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I.6.5. MASSE ET CENTRAGE

La masse et le centrage de se situaient dans les limites établies par le constructeur. Le poids au décollage pour la piste de Kamonia TOW : 7700 lbs

1.7. CONDITIONS METEOROLOGIQUES.

ne possède aucun service de prévision météorologique.

1.8. Aides à la navigation

pas équipé

1.9. Télécommunication

Nul

1.10. RENSEIGNEMENTS SUR

- Piste en latérite parsemée de graviers, de touffes bancs de sable de - s - rientation est de 16/34 - Préférence décollage piste 16 - Longueur 700 m, largeur 13 m.

La roue dans le banc du sable

Cette piste ne

depuis 2010.

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1.11. ENREGISTEURS

I.11.1 CVR/FDR MODEL FA2100

- PNR 2100 -3083-51 TSO : C123 a - SER 000 905119 ED 56A - MFR 06141 TSO-C124 a - DMF 062013 ARINC 757

I.11.2 TRAVAUX REALISES

é FDR et CVR était en bonne état ; les données enregistrées ont été déchargées avec le moyen de lecture officiel de L-3 communication. a) Les données CVR ont été déchargées.

Les fichiers de données brutes 5X-MRH-CVR.cvr ont été générés ; sa décompression a

produit les quatre fichiers audio suivants :

5X-MRH CVR-H1.wav ne équipage,

seulement les alertes sonores générées par le système de bord (TAWS et G1000) ;

5X-MRH-CVR-H2.wav et 5X-MRH-CVR-H3.wav contiennent les échanges vocaux

radio et ;

5X-MRH-CVR-H4.wav contient la captation sonore assurée dans le cockpit par le

(CAM). Parmi le contenu audio obtenu de cet enregistreur, 7 min concernaien b) Les données FDR ont été déchargées, le fichier de donnée brute 5X-MRH_FDR.Pak a été généré. Les données ont été synchronisées données du BEA (LEA). Environ 272 heures étaient enregistrées, dont

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: (243) 81 50 46 326 -81 72 52 774 été décodées avec la grille fournie par Cessna et référencié 3931321R06. c) Synchronisation des données CVR et FDR Les données FDR et CVR ont été synchronisées en alignant le paramètre Engine NG et le paramètre Engine fréquency précédemment calculé à partir des données

CVR (analyse spectrale)

UTC enregistré par le CVR et le temps UTC décodé.

I.12. RENSEIGNEMENTS sur

Une partie de la soute à bagage est restée là où une partie cassée e à une dizaine de mètres de ce point.

Après un bond.

Reste du " POD »

I.13. RENSEIGNEMENTS MEDICO-PATHOLOGIQUES

RAS

I.14. RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES

Le site de était localisé et confirmé - D46 649 01

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: (243) 81 50 46 326 -81 72 52 774 DE7AA51 enregistré en Uganda 06 53.3S 02054.2E.

I.15. INCENDIE

I.16 QUESTION RELATIVE A LA SURVIE DES OCCUPANTS

I.17 ESSAIS ET RECHERCHES

enregistré et signalé par COSPAS-SARSAT.

I. 18 RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES

PAM-UNHAS : organisme des nations

Dans la région de Kasaï ibution aux paysans et fait déplacer son personnel par voie aérienne. A cet effet il prend en location des aéronefs des privés avec un contrat ferme. Ses opérations sont couvertes par la MONUSCO. enquêtes utilisées sont celles qui figurent dans le manuel de procédure relative aux enquêtes contenues dans le RACD13 (annexe 13) de , manuel de procédure approuvé par la MTVC.

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II. ANALYSES

situation. ction visuelle de la piste. s bancs de sable se trouvant sur la moitié de la piste 34, il a préférait utiliser pour le décollage sur la piste 34. uide il est demandé aux au décollage ; la piste 16. Sans donner les raisons de son choix, le second pilote a approuvé cette décision sans tenir compte des instructions mentionnées sur la carte. Dans son briefing le PIC a proposé un déinterprétée comme " a soft take off » dans son ASR.

AFM) recommande un décollage court

(short takeoff procedure). Lorsque la piste présente ce genre des conditions (voir chapitre 5 performance section 4 Take off): [ a mininmum ground roll take off are accomplished by using 20°flaps, lifting the nose wheel off the ground as soon as pratical and leaving the ground in a slightly tail-low attitude. However after lift off the airoplane should be leveled immediately.] Le second pilote dans son rôle ne faisait aucune objection aux décisions du PIC. Normalement les deux pilotes devaient savoir à quel moment le décollage devait continuer ou être interrompu e piste. régnant sur le lieu ne peut être déterminé Tous ces éléments mis ensemble constituent la décision biaisée du PIC sur le choix de la piste 34 qui spécial pour ne pas appliquer la procédure publiée.

A 34 au cap 345° avec volets à 20°.

UTC (hh: mm: ss)

Altitude (ft) Vitesse sol

(ft) Evènement

10:06:40

2120
0

était aligné sur la piste au cap

345°. Les volets étaient à 20°.

Les paramètres du moteur étaient :

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: (243) 81 50 46 326 -81 72 52 774 - NG = 53% - NP = 1084 RPM - TRQ = 140 ft-lbs

10:06:59 2120 0 Les paramètres du moteur ont commencé à augmenter

10:07:09

2120
0 Les paramètres du moteur se sont stabilisés à : - NG = 64% - NP = 1370 RPM - TRQ = 210 ft-lbsquotesdbs_dbs24.pdfusesText_30