La version anglaise de L'étude sur le secteur privé de la santé au Mali est disponible à l'addresse financiers interrogés et les responsables des autorités maliennes ont tous été détermi- Au troisième niveau, on trouve sept établissements publics hospitaliers de deu- Entre 10 et 15 à Kayes, Koulikouro , Ségou et Mopti
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DOCUMENT DE TRAVAIL DE LA BANQUE MONDIALE NO. 211
BANQUE MONDIALE
Étude sur le secteur privé
de la santé au MaliPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure Authorized
DOCUMENT DE TRAVAIL DE LA BANQUE MONDIALE NO. 211
Étude sur le secteur privé
de la santé au MaliLa situation après l'initiative de Bamako
Mathieu Lamiaux
François Rouzaud
Wendy WoodsService de conseil sur le climat de l'investissement,Groupe de la Banque mondiale
BANQUE MONDIALE
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La version anglaise de L'étude sur le secteur privé de la santé au Mali est disponible à l'addresse suivante :
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eISBN: 978-0-8213-8645-3ISSN: 1726-5878 DOI: 10.1596/978-0-8213-8536-4
La présente publication est repertoriée comme suit par la Bibliothèque du Congrès. iiiSérie sur le climat de l'investissement
dans le secteur de la santé C eĴ e sous-série des Documents de travail de la Banque mondiale est produite par le Département chargé du climat de l'investissement du Groupe de la Banque mon- diale. Elle permet de publier des éléments d'information nouveaux sur les activités du Groupe de la Banque mondiale dans le secteur de la santé, de diě user des travaux d'ana- lyse de haute qualité et de consolider des documents informels déjà publiés après les avoir soumis à une révision et aux processus standards de contrôle de la qualité. La sous-série est surtout réservée aux publications qui élargissent les connaissances sur les politiques gouvernementales et le contexte opérationnel et suggèrent des moyens de favoriser une plus grande participation du secteur privé de la santé au traitement des maladies qui touchent les pauvres et autres populations vulnérables. Des exemplesde pratiques optimales présentant un intérêt régional sont fournis à travers des revues
thématiques, des travaux d'analyse et des études de cas. Le rédacteur en chef de la série est Alexander S. Preker. Les autres membres du Co- mité de rédaction sont Peter Berman, Maria-Luisa Escobar, ScoĴ Featherston, Charles C. GriĜ n, April L. Harding, Gerard M. La Forgia, Maureen Lewis, Benjamin Loevinsohn,Ok Pannenborg, Khama O. Rogo et Marie-Odile Waty.
Pour de plus amples renseignements, prière s'adresser à :Therese Fergo
Courriel : tfergo@ifc.org
Téléphone: +1 (202) 458-5599
vTable des matières
Avant-propos ............................................................. Préface ............................................................. Remerciements .......................................................... Acronymes ..............................................................1. Introduction et éléments de contexte..............................
1L'initiative
Éléments de contexte du Mali ........................................................................
22. Description du système des soins de santé malien et de sa composante privée .......5
Historique .............................................................La politique de santé du Mali ........................................................................
6 Soins ..................................................................Formation des professionnels de la santé ......................................................................
14 Médicament .......................................................... Couverture maladie ........................................................................ 18 Parcours de soins ........................................................................ Synthèse : Éléments de dimensionnement du secteur de la santé 223. Gouvernance, régulation et environnement des aě aires ..........................................24
Association du secteur privé à la gouvernance du système de santé ........................
24Régulation du secteur privé : Documents stratégiques et cadre n ormatif ................ 27
Environnement des aě aires ........................................................................
.....................284. Analyse du système des soins de santé ........................................................................
30Médecine privée ........................................................................ Formation ..............................................................
Secteur privé communautaire ........................................................................
36Couverture maladie ........................................................................ 41
Médicament .......................................................... Parcours de soins ........................................................................ Gouvernance ................................................................
5. Pistes envisagées pour améliorer la contribution du secteur privé
aux objectifs de santé publique, moyens mobilisés et résultats escomptés ................. 48Note sur les leviers proposés ........................................................................
48Renforcement du partenariat et du dialogue entre les secteurs public et privé ...... 48
Création/révision des textes normatifs ........................................................................
52Renforcement des mécanismes d'application des textes .............................................
54Renforcement de la politique de formation ...................................................................
56LuĴ e contre le médicament par terre ........................................................................
.....58 vi Table des matières Mise en place de mécanismes d'incitation pour une meilleure rép artition desacteurs sur le territoire et une qualité renforcée ....................................................
59Renforcement de la santé rurale communautaire en consolidant les capa cités de gestion des ASACO et la pérennité Þ nancière des CSCOM ...........................61
Expansion volontariste des mutuelles ........................................................................
64Parcours de soins ........................................................................
Comité de dialogue et de concertation public/privé ....................................................
67Cellule partenariats publics/privés ........................................................................
69Recours à un conseiller technique pour les questions relatives au secteur privé .......69
Perspectives d'approfondissement........................................................................
70A. Approche méthodologique ........................................................................
81B. Approche projet ........................................................................
C. Termes de référence du Comité de suivi de l'étude ........................................................
95D. Questionnaire de l'enquête réalisée auprès des ménages maliens sur leur
comportement en matière de santé ........................................................................
97E. Méthode d'échantillonnage de l'enquête réalisée auprès des ménages maliens
sur leur comportement en matière de santé...................................................................
110F. Partage des éléments de ce rapport avec les parties prenantes ...................................
1132.1 : Principaux indicateurs de la politique de santé du Mali ..............................................
72.2 : Prix pratiqués dans la clinique du le Dr Koné à Niono ...............................................
112.3 : Pièces à fournir pour obtenir l'autorisation d'enseigner .............................................
152.4 : Les règles de zonage régissant l'ouverture de pharmacies .........................................
173.1 : Décret n° 01-115/PM-RM du 27 février 2001 portant créa
tion des organes d'orientation, de coordination et d'évaluation du Programme dedéveloppement sanitaire et social ........................................................................
255.1 : Conditions posées à l'obtention d'une licence de gross
iste ........................................ 53viiTable des matières
Graphiques
1.1 : Répartition de la population par tranche d'âge ..............................................................
21.2 : Détail du classement du Mali dans comparé à la moyenne
des pays d'Afrique subsaharienne ........................................................................
31.3 : Organisation des soins au Mali ........................................................................
52.1 : Évolution du taux d'accessibilité aux CSCOM ...............................................................
82.2 : Pourcentage de la population située à moins de 15 km d'un
CSCOM .......................
92.3 : Répartition des médecins selon leur lieu d'activité principale ...................................
102.4 : Taux de contact par structures sanitaires ......................................................................
112.5 : Flux de formation des médecins par la FMPOS (prévision au-d
elà de 2010) .......... 142.6 : Aperçu de la Þ lière de la distribution du médicament ................................................16
2.7 : Liste d'aĴ ente pour obtenir une licence d'ouverture d'oĜ cine par région ..............16
2.8 : Répartition du CA au prix des cessions des grossistes privés
et publics ................. 172.9 : Financements 2005-2009 pour les diě érents programmes d'activités du Plan
d'extension ..............................................................2.10 : Évolution du nombre de mutuelles et mutualistes ....................................................
202.11 : Comportement des patients en cas de problème de santé ........................................
202.12 : Répartition des prestataires par type de recours ........................................................
212.13 : Choix des prestataires selon les revenus du ménage ................................................
222.14 : Évolution des dépenses de santé au Mali ....................................................................
223.1 : Délai moyen d'obtention de l'agrément et de la licence ..............................................
294.1 : Représentation systémique du système de santé .........................................................
304.2 : Capacité d'absorption du marché pour les nouveaux cabinets et cliniques .............
324.3 : Solde entre la capacité d'absorption totale des cabinets/cliniques et le nombre
de cabinets/cliniques que peuvent ouvrir les jeunes médecins en installation ........ 354.4 : Équilibre Þ nancier d'un CSCOM moyen .......................................................................37
4.5 : Typologie des CSCOM selon leur bassin de population et taux de con
tact ............ 394.6 : Au rythme actuel, le taux de couverture maladie n'aĴ eindra pas 5 % en 2015 ........41
4.7 : Croissance du taux de couverture à l'échelle nationale ...............................................
434.8 : Impact du taux de contact sur le chiě re d'aě aires CSCOM scénario
volontaire vs. scénario obligatoire vs. scénario constant .............................................
434.9 : Résultat global pour un modèle obligatoire à cotisation c
onstante vs. unmodèle obligatoire à cotisation croissante .....................................................................
444.10 : Projection du nombre d'oĜ cines pouvant ouvrir en vertu du zonage et du
ß ux des pharmaciens demandant une licence ..............................................................45
5.1 : Estimation des besoins annuels de Þ nancement liés à l'installation des
cabinets et cliniques ........................................................................ ..................................605.2 : Estimation des besoins annuels de Þ nancement liés à l'installation des
oĜ cines pharmaceutiques.........................................................5.3 : ProÞ l idéal de croissance de l'activité et des subventions apportées aux
diě érentes catégories de CSCOM ........................................................................
...........63 viii Table des matières5.4 : Estimation des besoins annuels de Þ nancement liés à l'installation des
médecins de campagne ........................................................................ 635.5 : Modèle opérationnel des mutuelles s'appuyant sur une mutualisation des
tâches auprès de l'UTM ........................................................................
655.6 : Ventilation des postes de coûts d'une mutuelle en pourcentage des c
oûts totaux .................................................................6.1 : Organisation proposée du comité de dialogue et de concertati
on public/privé ..... 68B.1 : Approche suivie durant le projet ........................................................................
931.1 : Mali : Données économiques ........................................................................
21.2 : Sélection d'indicateurs Doing Business 2010 pour le Mali .............................................4
2.1 : Répartition des établissements de soins privés ............................................................
122.2 : Coût moyen et composition du coût des soins selon le type de prestataire ............
132.3 : Notes aĴ ribuées par les patients aux fournisseurs de soins sur les diě érents
critères d'évaluation ........................................................................ ..................................132.4 : Ventilation des dépenses de santé au Mali, 2008 ..........................................................
235.1 : Ajustements nécessaires des mutuelles au cours de leur cycle de vie ......................
667.1 : Plan d'action ........................................................................
A.1 : Taux de contact par structures sanitaires .....................................................................
84A.2 : Estimation de la répartition des structures privées par ré gion ................................. 84
A.3 : Dépenses moyennes dans les cabinets et cliniques .....................................................
85A.4 : Estimation du nombre maximum de cabinets et cliniques supplémen taires
pouvant aĴ eindre le point mort ........................................................................
..............86A.5 : Projection de l'évolution du nombre de médecins privés/publics ............................
86A.6 : Estimation du nombre de cabinets/cliniques pouvant s'ouvrir grâce à
l'installation des jeunes médecins ........................................................................
87A.7 : Estimation des besoins de Þ nancement des cabinets et cliniques pouvant
s'ouvrir grâce à l'installation des médecins ...................................................................
88A.8 : Estimation des besoins de Þ nancement liés à l'accompagnement des médecins de campagne ........................................................................ 88
A.9 : Hypothèses du modèle à adhésion obligatoire de dépl oiement des mutuelles ..... 89
A.10 : Synthèse des résultats du modèle à adhésion obliga toire ....................................... 90
A.11 : Modélisation du CSCOM typique : hypothèses ........................................................
91A.12 : Modélisation du CSCOM typique : synthèse des résultats .....................................
91A.13 : Répartition du chiě re d'aě aires (prix de cession et de vente) de la Þ lière pharmaceutique .........................................................
A.14 : Répartition des oĜ cines et ventilation des listes d'aĴ ente par région ...................92
ixAvant-propos
L e Mali a été pionnier dans l'ouverture de son système de santé au secteur privé communautaire et associatif. Dès 1989, le Ministère de la santé a, dans le cadre de l'Initiative de Bamako, autorisé la création du premier centre de santé communautaire, entièrement géré par les communautés au travers des ASACO (association de santé com- munautaire). Depuis, grâce à une politique volontariste d'amélioration de la couverture géographique des soins de santé primaires, le Mali est fi er de compter aujourd'hui envi- ron 990 centres de santé communautaires (CSCOM) qui constituent la base de la pyra-mide sanitaire et couvrent la presque totalité du territoire. Il s'agit là d'une spécifi cité et
d'une originalité malienne, car ces structures sont des entités privées à but non lucratif.
Elles ont donné lieu au développement des premiers partenariats publics privés puisque l'Etat aide à leur installation et leur fournit des appuis en matière de fonctionnement.Au niveau du fi nancement, le Mali a également été très actif dans le développement des
mutuelles de santé à base communautaire et en compte aujourd'hui 128 agréées. Enfi n, le Mali abrite un nombre important d'ONG et d'organisations à base confessionnelle, très actives dans le domaine de la santé, ainsi que de nombreux tradi-praticiens organi- sés dans une fédération. Parallèlement à ce fort réseau communautaire et associatif, le secteur privé à butlucratif s'est lui aussi développé sous le double eě et de la libéralisation du secteur de
la santé en 1985-1986 et la forte augmentation de la demande de services de santé, no- tamment dans les villes. Dans le domaine des soins, il comprend aujourd'hui un réseau étendu d'environ 250 cabinets médicaux et infi rmiers et près de 80 cliniques, malheu- reusement encore trop concentrés dans les villes. Quant au domaine pharmaceutique, lesecteur privé domine très largement et représente environ 80% du chiě re d'aě aires du
secteur. Enfi n, la libéralisation de la formation a vu exploser le nombre d'écoles privées de santé. Fort de cet acquis, le Ministère de la santé du Mali souhaite développer des po- litiques qui utilisent davantage les ressources et le savoir faire du secteur privé de lasanté. Le Ministère est conscient que l'aĴ einte des objectifs nationaux de santé ne pourra
se faire sans engager de façon durable l'ensemble des acteurs du système, qu'il s'agissedu secteur lucratif, non-lucratif, ou la société civile. Le Ministère a sollicité l'appui de
la Société fi nancière internationale et de la Banque mondiale pour entreprendre ceĴ eétude et identifi er des axes de réformes et de partenariats. L'étude a permis d'évaluer la
contribution actuelle du secteur privé au niveau de l'ensemble du système de santé, qu'il s'agisse du cadre politique et règlementaire, de la fourniture de soins, de médicaments et autres produits de santé, de la formation des professionnels de santé et du fi nancement de la santé.CeĴ e analyse exhaustive, qui n'avait jamais été réalisée jusqu'à ce jour au Mali, nous
a permis de dégager des pistes consensuelles pour améliorer la contribution du secteurprivé et développer des partenariats publics privés. Elle a enfi n contribué, grâce à une
méthodologie très participative, à rompre la glace qui existait entre le secteur public etprivé, à meĴ re tous les problèmes sur la table et à rechercher ensemble des solutions qui
soient réalisables dans le court et moyen terme. La présente étude vient à point nommé
x Avant-propos car elle coïncide avec le démarrage du processus d'élaboration du nouveau plan décen- nal de développement socio-sanitaire (2012-2021) auquel elle apportera un éclairage sur les partenariats publics privés. Ce processus a été conduit grâce à la volonté politique du Gouvernement du Mali et une forte impulsion du Ministère de la santé. Le maintien de cet élan sera déterminant pour la mise en oeuvre des partenariats dans une logique de soutien aux actions de santépublique. En tant que Président du Comité de suivi de l'étude, j'ai eu la responsabilité et
le plaisir d'accompagner cet important travail et je remercie toutes les parties prenantes pour avoir contribuer à son succès.Salif Samake
Directeur de Planifi cation et de Statistiques
Ministère de la Santé
xiPréface
L a présente évaluation par pays du secteur privé de la santé au Mali fait partie d'une série d'études destinée à approfondir la connaissances des méthodes permeĴ antd'améliorer le cadre de politique générale en matière de santé, l'environnement des af-
faires et le climat de l'investissement dans lequel le secteur privé de la santé opère dans les pays africains. Le système des soins de santé malien a profondément évolué depuis le milieu desannées 80 sous l'eě et conjugué de la libéralisation de l'exercice privé des professions
sanitaires en 1985 et de la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako. Depuis lors, le secteur privé s'est développé à tel point qu'il fournit aujourd'hui près de 50 % des biens et services de santé dans le pays, notamment dans les domaines suivants : le privé communautaire et commercial et 50 % des médecins travaillent à titre principal dans le secteur privé ; acteurs privés et 50 % des besoins des structures publiques sont couverts par les grossistes privés ; sont formées dans des écoles privées ainsi qu'environ 90 % des candidats admis aux examens TS ; Malgré ceĴ e importante contribution du secteur privé de la santé au Mali, il faut des recherches plus approfondies pour mesurer pleinement sa taille, sa confi guration,la qualité des soins rendus, son accessibilité fi nancière et sa contribution à l'aĴ einte de
l'ensemble des objectifs et résultats du secteur de la santé.Afi n de mieux profi ter du potentiel lié au secteur privé, la Société fi nancière in-
ternationale (IFC) 1 et les autorités maliennes ont engagé ceĴ e étude, confi ée au Boston Consulting Group (BCG) en collaboration avec RESADE, avec le soutien fi nancier de la Fondation Bill et Melinda Gates, et en consultation étroite avec le ministère de la Santé, les autres parties prenantes et les partenaires de développement, afi n d'identifi er les moyens de renforcer la contribution qu'apporte le secteur privé à la réalisation des ob- jectifs de santé publique. CeĴ e étude a reposé sur la conduite parallèle : le système des soins de santé et d'analyser les grands enjeux de chacune de ses fi - lières (soins, formation, médicaments, assurance) et composantes (commerciale, communautaire, associative, confessionnelle, traditionnelle) ; et d'échanger sur les axes d'amélioration et d'en ébaucher les modalités opération- nelles. xii PréfaceRemarques méthodologiques
Secteur privé de la santé : périmètre retenuIl est important de préciser que le secteur privé est défi ni dans ceĴ e étude de façon volon-
tairement extensive, c'est-à-dire englobant l'ensemble de ses composantes commerciales et non lucratives, y compris la santé communautaire. La nature privée des CSCOM est bien établie depuis leur origine. Les ASACO (As-sociation de santé communautaire) ont été créées par la société civile et la santé commu-
nautaire reste aujourd'hui gérée par les populations elles-mêmes, par l'entremise de cesassociations. Politiquement, le choix réalisé à l'époque de confi er les soins de santé pri-
maires aux communautés n'a pas été remis en cause, même si l'expansion de ces struc- tures a eě ectivement été le fruit d'une politique volontariste. Juridiquement, les ASACO/CSCOM sont des structures de droit privé et tiennent une comptabilité qui les distingue des établissements publics du ministère de la Santé. L'appui-conseil apporté par les pouvoirs publics et l'encadrement par le pouvoir régle- mentaire de leurs activités délimitent, mais ne suppriment pas, leur autonomie de ges-tion. Financièrement, les subventions publiques qu'ils reçoivent dès leur création ne les
exonèrent pas de la nécessité d'équilibrer leurs comptes. Recours à la modélisation économique et fi nancière Une large partie des analyses eě ectuées repose sur le retraitement et l'exploitation des bases de données existantes, ainsi que sur les modèles fi nanciers et macroéconomiquesconstruits sur la base de ces données et des éléments reconstitués par triangulation. Ces
calculs se sont avérés indispensables pour évaluer avec précision les grandes tendances démographiques du secteur privé, aujourd'hui relativement méconnues, ainsi que pour mesurer la situation des CSCOM et du mouvement mutualiste, et identifi er avec préci- sion quels moyens doivent être mis en oeuvre pour les renforcer. CeĴ e méthode permet d'assurer des résultats en termes de santé publique tout en analysant les implications fi nancières des recommandations formulées. Les modélisa- tions eě ectuées reposent sur la construction d'une structure micro type (CSCOM modèleet mutuelle rurale moyenne) et sur un passage à l'échelle macro pour mesurer l'eĜ cacité
des politiques de soutien sur l'ensemble du pays.Principaux constats
Au terme d'une analyse systémique du secteur, les constats ci-après ont été dressés et
partagés avec l'ensemble des participants des secteurs public et privé lors de sessions de travail et de trois séminaires. Ces constats portent sur chacune des composantes du système des soins de santé : xiiiPréface