[PDF] Laccès aux soins: des perceptions du territoire aux initiatives des PDF 2013_raynaud

27 mar 2014 · de m'avoir apporté tout son savoir en aménagement du territoire et sur la question de l'accès La santé est l'une des principales préoccupations des français dans un contexte de baisse L'étude des attentes et des enjeux des principaux acteurs de santé concernant le 8217-assurance-maladie php

Systèmes d’information géographique (SIG) - DESU informatique, ils sont utilisés dans de nombreux champs d'activité (aménagement, manière efficace et pertinente sur les problématiques des territoires contemporains ( enjeux de Géographie de l'Université Paris 8 (UFR Territoires Environnements Sociétés)

[PDF] SIG - Formation Permanente - Université Paris 8

de Géographie de l'Université Paris 8 (UFR Territoires Environnements Tout acteur travaillant déjà dans le champ de l'action territoriale, visant une + 3, délivré par une université française ou titre équivalent) et sur justification de 2 MODULE 1 - CULTURE SIG, ENJEUX ET USAGES DU GEO-DECISIONNEL (10, 5h)

[PDF] La localisation des activités économiques - Université de Tours

plus, la question de l'implantation des activités est un jeu d'acteur complexe DEMAZIERE Christophe, tuteur et professeur en aménagement-urbanisme à Polytech'Tours, Les enjeux de développement durable concernant la localisation des entreprises portent économiques dans l'artificialisation du territoire français

[PDF] Le poids des lobbies, limpact des conflits dintérêts sur la décision

16 jui 2009 · Non-dits et secrets : omerta sur le nucléaire français Conflits d’intérêts : un enjeu pour les présidentielles de 2012 traçabilité des acteurs et des pratiques, note Viviane de Beaufort, qui codirige, à lEssec, en tout ou partie sur le territoire Britannique mais aussi aux faits de corruption commis à

[PDF] 8019 SOMMAIRE ANALYTIQUE COMMISSION DES - Sénat

8 jui 2020 · COMMISSION DE L'AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE ET DU Enjeux de développement durable – Audition de M Rioux, directeur général opportunité pour relocaliser certaines industries au niveau français ou européen Enfin, le Gouvernement ne peut pas faire abstraction des acteurs de terrain

[PDF] La digue multifonctionnelle : Une alternative pour - Digues 2019

Dans le contexte français où la compétence relative à la gestion des pour plusieurs territoires aujourd'hui abrités derrière des digues compte tenu des enjeux liés au changement climatique et à la Ce type d'aménagement implique l'intervention potentielle d'acteurs 275-292, No 1: 275-292, ISSN 1879-8217

[PDF] cours de mathématiques supérieures smirnov pdf

[PDF] licence science de l'éducation matieres

[PDF] cours élémentaire de mathématiques supérieures tome 2 pdf

[PDF] cours de mathematique terminale c pdf

[PDF] licence science de l'éducation paris

[PDF] que signifie qu'un element reste sous forme atomique

[PDF] regle du duet

[PDF] dirigeable hindenburg

[PDF] co2

[PDF] quel quelle qu elle pdf

[PDF] exercices quel quelle qu'elle cm2 ? imprimer

[PDF] quel est l'intérêt de l'histoire

[PDF] pourquoi avons nous interet a etudier l'histoire

[PDF] pourquoi avons nous intérêt ? étudier l histoire

[PDF] using their arms

1 2

Sommaire

Remerciements ............................................................................................ 5

Répertoire des signes utilisés ........................................................................ 7

Avant-Propos ............................................................................................... 9

Introduction .............................................................................................. 11

Partie I Acteurs, territoires et réseaux : le contexte de l"accès aux soins ....... 23

Chapitre 1. Les acteurs de santé et leurs perceptions ........................................... 25

Chapitre 2. Le territoire et les réseaux : l"espace géographique façonné par les

acteurs ........................................................................................... 47

Partie II Analyse du concept d"accès aux soins : vers une approche multidimensionnelle centrée sur les acteurs .............................. 73 Chapitre 3. Les logiques de localisation et d"organisation des services : les limites de

la distance ...................................................................................... 75

Chapitre 4. Une analyse des différentes conceptualisations de l"accès aux soins .... 85 Chapitre 5. Indicateurs et cartographie de l"accès aux soins : une synthèse critique109 Partie III Etude des perceptions des patients et des médecins concernant l"accès aux soins en Languedoc-Roussillon .............................. 131 Chapitre 6. Difficultés et renoncements des patients pour consulter un médecin 133 Chapitre 7. Les difficultés et les solutions envisagées des médecins concernant l"accès aux soins............................................................................ 209 Partie IV Regroupement des professionnels de santé et télémédecine : des nouvelles organisations pour l"accès aux soins durable ? .......... 261 Chapitre 8. Le regroupement des professionnels de santé : l"organisation de proximité de demain ..................................................................... 263 Chapitre 9. La télémédecine : un accès aux soins adapté aux besoins des patients en tout point du territoire ................................................................. 327

Conclusion et perspectives ....................................................................... 359

Références citées dans le texte .................................................................. 367

Table des illustrations .............................................................................. 383

Index analytique ...................................................................................... 393

Table des matières ................................................................................... 395

Annexes ............................................................................................. 401

3 4

Remerciements

Je remercie chaleureusement le Docteur Eric Coué, ancien président de l"URML du

Languedoc-Roussillon, pour m"avoir offert la possibilité d"effectuer cette thèse de doctorat.

Débutant dans mes fonctions professionnelles, sa confiance à mon égard a été très valorisante et je

lui exprime toute ma gratitude. Je remercie le président de l"URPS du Languedoc-Roussillon, le Docteur Jean-Paul Ortiz,

pour son soutien, sa disponibilité et son écoute durant la réalisation de ma thèse. Bien que

n"ayant pas de formation en géographie, le Dr Ortiz a une connaissance et une analyse fines des problématiques territoriales. Ses conseils rigoureux m"ont ainsi permis de prendre du recul sur

mon travail et d"en améliorer la qualité, notamment lors de sa diffusion auprès des médecins et du

grand public.

Je remercie le Professeur Laurent Chapelon, d"avoir accepté d"être co-directeur de ma thèse et

de m"avoir apporté tout son savoir en aménagement du territoire et sur la question de l"accès. Sa

disponibilité, sa rigueur, ses conseils avisés et sa lecture attentive de ma thèse ont contribué à

l"amélioration de mon travail.

Je remercie le Professeur Henri Bakis, d"avoir accepté d"être directeur de ma thèse et d"avoir

apporté ses conseils et son expertise concernant la géographie des services et les relations entre les

nouvelles technologies de l"information et de la communication et les territoires. Je remercie le Professeur Henri Picheral qui, dès ma seconde année de Master, m"a accordé son temps pour lire mes travaux et me donner de précieux conseils en géographie de la santé

concernant la bibliographie, les études réalisées et les personnes à rencontrer pour des

collaborations enrichissantes. Sa confiance et son soutien ont constitué une aide inestimable à

l"élaboration de cette thèse. Je remercie le Professeur Antoine Bailly et le Professeur Roland Sambuc de me faire l"honneur d"avoir accepté d"être membre du jury et pré-rapporteurs de ma thèse. Je remercie le Docteur Corvez pour la lecture attentive de mes travaux en géographie de la

santé, pour son soutien et ses conseils avisés concernant l"accès aux soins en Languedoc-

Roussillon. Je suis très honorée qu"il soit membre du jury de cette thèse. 5

Remerciements

Je remercie le Docteur Vedrenne pour sa précieuse contribution sous forme d"entretiens

concernant son expérience de création de la maison de santé pluriprofessionnelle de Saint-Paul-

de-Fenouillet et son projet de télémédecine. Je remercie l"ensemble des médecins généralistes et spécialistes de l"URPS du Languedoc-

Roussillon pour leur accueil, leurs conseils et leur bienveillance à mon égard. Ce fut un plaisir

d"échanger et de participer à l"élaboration de projets à leurs côtés. Je remercie l"ensemble du personnel de l"URPS pour leur soutien durant la rédaction de cette

thèse et notamment Christine Harth, pour son précieux travail de relecture, effectué avec minutie

et enthousiasme. Je remercie également ma mère pour sa présence et ses encouragements ainsi que mon ami, Flavien Lens, pour son soutien et la réalisation graphique de la page de garde de ce document. Mes pensées vont tout particulièrement à ma moitié, Thomas Guillon, pour son soutien

indéfectible. Son implication dans mon travail, ses nombreux conseils avisés et sa rigueur

scientifique acquise lors de son doctorat de mathématiques, ont constitué une aide inestimable pour la réalisation de ce travail.

Je dédie cette thèse à mon père, mes grands-mères et mon grand-père qui m"ont quitté trop tôt ainsi

qu"aux personnes qui m"entourent et que j"aime. 6

Répertoire des signes utilisés

ALD Affection de Longue Durée

ANAES Agence Nationale d"Accréditation et d"Evaluation en Santé (devenue HAS)

ANAP Agence Nationale d"Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

ARS Agence Régionale de la Santé

AVC Accident Vasculaire Cérébral

CHR Centre hospitalier régional

CHU Centre hospitalier universitaire

CMU Couverture Maladie Universelle

CMUc Couverture Maladie Universelle complémentaire CNAMTS Caisse Nationale d"Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNOM Conseil National de l"Ordre des Médecins CREDES Centre de Recherche, d"Etudes et de Documentation en Economie de la Santé (devenu

IRDES)

DGOS Direction Générale de l"Offre de Soins

DMP Dossier Médical Personnel

DRASS Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales du Languedoc-Roussillon DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l"Evaluation et des Statistiques EHPAD Etablissement d"Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

ECN Epreuves Classantes Nationales

HAD Hospitalisation A Domicile

HAS Haute Autorité de Santé

HPST Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire INPES Institut National de Prévention et d"Education pour la Santé INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IRDES Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé

IRM Imagerie par Résonnance Magnétique

MSP Maison de Santé Pluriprofessionnelle

OCDE Organisation de Coopération et de Développement Economiques

OMS Organisation mondiale de la Santé

PDS Permanence Des Soins

SAMU Service d"Aide Médicale Urgente

SISA Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires SROS Schéma Régional d"Organisation des Soins

T2A Tarification Á l"Activité

TIC Technologie de l"Information et de la Communication URML Union Régionale des Médecins Libéraux (devenue URPS) URPS Union Régionale des Professionnels de Santé

ZAU Zonage en Aires Urbaines

ZAUER Zonage en Aires Urbaines et aires d"Emploi de l"espace Rural (créé en 1999 et a été

remplacé par le ZAU de 2010)

ZUS Zone Urbaine Sensible

7 8

Avant-Propos

Dès mon Master 1, je me suis intéressée aux rôles des services liés aux nouvelles Technologies

de l"Information et de la Communication (TIC) sur les comportements et les perceptions de la

diaspora chinoise de l"échelle locale (ville de Montpellier) à l"échelle mondiale (Raynaud, 2009).

Permettant un accès instantané à une infinité d"informations, Internet, la téléphonie et la

télévision sont des technologies qui bouleversent les concepts de distance et de territoire.

S"appuyant sur des entretiens semi-directifs auprès de la population étudiante chinoise, mon

travail a montré que les TIC modifient les pratiques spatiales en facilitant l"installation et

l"organisation de la vie quotidienne des immigrants dans le pays d"accueil (Raynaud, 2011b). Ils

bouleversent également les perceptions en créant un sentiment de proximité avec leur pays natal

et de réconfort : ils ont le sentiment " d"être présent » dans le pays d"origine, pourtant situé à

plusieurs milliers de kilomètres. Les TIC favorisent ainsi l"émergence d"un biculturalisme à travers

l"adaptation à l"échelle locale et l"affirmation d"une identité culturelle chinoise (Raynaud, 2011a).

En Master 2, j"ai souhaité poursuivre l"étude des services qui constituent une thématique

particulièrement riche tant d"un point de vue spatial, qu"économique et sociologique en termes de

comportements et de perceptions. A cet égard, le secteur de la santé m"intéressait

particulièrement, notamment dans la relation entre l"offre de soins proposée par les médecins et

les exigences de proximité et d"égal accès aux soins souhaitées par les patients et les pouvoirs

publics. La santé est l"une des principales préoccupations des français dans un contexte de baisse

de la démographie médicale et d"augmentation des besoins de santé. Comment l"accès aux

consultations peut-il se maintenir dans tous les territoires, qu"il s"agisse d"espaces ruraux isolés ou

de quartiers urbains sensibles ?

Afin de répondre à cette question et pour que mon travail universitaire soit bien en

adéquation avec la réalité territoriale, il m"a semblé indispensable de travailler auprès des

principaux acteurs concernés : les médecins. Ma candidature a donc été retenue pour un stage de

Master à l"Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) du Languedoc-Roussillon et ce

travail a fait l"objet d"une publication d"un ouvrage (Raynaud, 2012). Les URML, appelées

aujourd"hui Union Régionale de Professionnels de Santé (URPS), sont des associations créées par

la loi 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professionnels de santé et l"assurance

maladie. Elles contribuent à l"amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de

la qualité des soins. Leurs missions concernent la réalisation d"études et d"actions dans de

nombreux domaines en santé tels que le fonctionnement du système de santé, l"exercice libéral de

la médecine, l"épidémiologie, l"évaluation des besoins médicaux, l"évaluation des comportements

et des pratiques, l"organisation et la régulation du système de santé, la prévention, la santé

publique, la coordination avec les autres professionnels de santé mais aussi l"information et la 9

Avant-Propos

formation des médecins et des usagers. En Languedoc-Roussillon, l"URPS des médecins libéraux

représente les 6 000 médecins en activité de la région, 3 200 généralistes et 2 800 spécialistes. Son

assemblée générale est composée de 60 membres (30 généralistes et 30 spécialistes) élus par leurs

confrères pour six ans sur des listes présentées par les syndicats médicaux. Elle bénéficie de la

légitimité que lui confère le suffrage universel et des moyens provenant de la cotisation obligatoire

de tous les médecins conventionnés qui lui permette de fonctionner. C"est avec beaucoup d"intérêt et d"enthousiasme que j"ai pu poursuivre mon stage sous la

forme d"un travail de thèse me permettant d"associer la rigueur de la recherche universitaire et la

réalité du terrain vécue par les professionnels de santé. La Convention Industrielle de Formation

par la REcherche (CIFRE) a constitué un cadre juridique approprié pour accomplir cette mission.

Introduction

•Pourquoi des médecins ont souhaité travailler avec un(e) géographe ?

Etant donné sa vocation à produire des études et des rapports dans le domaine de la santé à

l"échelle régionale, l"URML a été très intéressée par ma candidature. Son président, le Docteur

Coué, fut enthousiaste à l"idée d"interagir avec un étudiant ayant des compétences en géographie

et en aménagement du territoire. Aux yeux des médecins de cette association, un géographe

connait la méthodologie pour déterminer les spécificités du territoire et tient compte de son

hétérogénéité. En effet, les médecins avaient l"intuition que leurs questions relevaient de la

géographie : où sont situés les territoires dont l"accès aux soins est difficile ? Où implanter une

maison de santé pour qu"un maximum d"individus puisse en bénéficier ? Quelles communes

risquent de voir leur médecin partir à la retraite ? Quelles sont les méthodes pour mesurer l"accès

aux soins ? A mon arrivée, les médecins m"ont exposé un problème, très significatif, des difficultés

qu"ils rencontraient avec les pouvoirs publics. Ainsi, le 8 février 2008, pour développer la

permanence des soins à moindre frais, la ministre de la santé, Roseline Bachelot, a demandé aux

préfets de diminuer le nombre de secteurs de garde pour les dimanches, samedis après-midi, jours

fériés et premières partie de nuit, passant de 2 500 à 2 000 secteurs de garde en France. Les

départements les moins peuplés ont connu une forte diminution de leur nombre de secteurs de garde et donc un accroissement des zones d"intervention des médecins sans tenir compte de la

géographie physique (reliefs, plaines, etc.) et de l"état des infrastructures routières. Les distances à

parcourir la nuit, dans des conditions climatiques parfois difficiles notamment en zones de

montagnes et dans des régions où les services publics tendent à diminuer, pour effectuer des

visites au domicile du patient en situation d"urgence, alourdissent considérablement les risques et

la charge de travail des médecins de campagne et font fuir les quelques jeunes internes intéressés

par l"exercice libéral en milieu rural. Les difficultés ont été particulièrement fortes en Lozère où

seulement 4 secteurs de garde couvraient plus de 5 000 km². Heureusement, ce dispositif créé

sans une connaissance précise des spécificités des territoires et dans une logique comptable, n"a

pas été adopté et actuellement, 2 à 8 médecins assurent la permanence des soins en Lozère sur 13

secteurs de garde, dont 5 sont organisés en lien avec les départements limitrophes.

Ainsi, aux yeux des médecins, les études d"un géographe constituent une réponse rigoureuse

face à des décisions technocratiques. L"objectif des médecins est de disposer de rapports

argumentés, avec une analyse fine des réalités des territoires pour s"opposer efficacement, si

nécessaire, aux mesures de l"Etat et de l"Assurance Maladie. A mon sens, l"enjeu était passionnant :

utiliser des concepts et des méthodes universitaires pour répondre aux questions pragmatiques des

médecins : comment identifier les territoires où l"accès aux soins est le plus fragile ? Où manque-t-

Introduction

on de médecins ? Dans quels territoires les départs à la retraite seront les plus nombreux ? Et

comment améliorer l"accès aux soins sur les territoires compte-tenue de la liberté d"installation des

professionnels libéraux ? La demande des médecins a été d"autant plus forte que ces questions s"inscrivent dans un

contexte d"urgence. En effet, les généralistes s"inquiètent de voir leurs confrères assumer seuls la

demande des patients dans des territoires où ils étaient encore quatre ou cinq il y a peu. Les causes

de la forte diminution de l"offre de soins sont nombreuses : forte baisse du numerus clausus pour

l"entrée en faculté de médecine dans les années 1990, nombreux départs à la retraite liés au

vieillissement de la population médicale, faible attrait pour l"exercice libéral, etc. Parallèlement à

cela, le vieillissement de la population ainsi que l"augmentation du nombre de pathologies graves et de malades chroniques constituent des facteurs d"accroissement de la demande.

Cette immersion professionnelle a été essentielle pour mieux comprendre les réalités

territoriales et les problèmes spatiaux auxquels sont confrontés les médecins dans leur quotidien.

C"est donc avec beaucoup d"intérêt que j"ai recueilli les observations des médecins généralistes et

spécialistes concernant mon approche des difficultés d"accès aux soins. J"ai également pu connaître

leurs perceptions des textes de lois, leurs principales préoccupations sur l"avenir du système de

santé, mais aussi sur les conditions d"exercice de la médecine. •Quelles sont les spécificités du Languedoc-Roussillon ?

En matière d"accès aux soins, la région Languedoc-Roussillon constitue un cas d"étude

particulièrement intéressant. Située sur le littoral méditerranéen, elle dispose de 9 446 médecins

libéraux et salariés en 2011, soit une densité moyenne pour 100 000 habitants de 355 médecins

(la moyenne nationale étant de 330)

1. Concernant la densité de l"offre libérale pour 100 000

habitants en 2010

2, elle est de 117 médecins omnipraticiens3 (contre 97 en France

métropolitaine) et de 99 médecins spécialistes (contre 87 en France métropolitaine).

1 Données ADELI en 2011, Ecosanté, disponible sur

www.ecosante.fr.

2 Données SNIR en 2010, Ecosanté, disponible sur www.ecosante.fr

3 La Caisse Nationale d"Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) regroupe les médecins généralistes et

les médecins ayant un Mode d"Exercice Particulier (MEP) sous le nom de médecins omnipraticiens. Un MEP n"est

pas une spécialité reconnue par la Sécurité Sociale (acupuncture, homéopathie, etc.), cette médecine spécifique se

distingue des généralistes pratiquant une médecine générale. 12

Introduction

Figure 1 : Ecart des densités des médecins généralistes libéraux vis-à-vis de la densité moyenne en

France métropolitaine en 2008.

La carte Figure 1 (page 13) met en évidence que les régions du sud de la France présentent

une densité en médecins généralistes supérieure aux régions du nord. Elle permet également de

visualiser les disparités infra départementales de l"offre de soins médicale : tandis que la frange

littorale (notamment héraultaise et gardoise) dispose d"une densité de médecins généralistes par

habitants relativement élevée, l"arrière-pays des cinq départements présente un nombre de

médecins par habitants inférieur à la moyenne nationale. Contrairement aux professionnels

paramédicaux, les médecins généralistes libéraux semblent plus équitablement répartis sur le

territoire étant donné que peu de bassins de vie ou " cantons-ou-villes » présentent une densité

supérieure ou inférieure de plus de 50% à la densité nationale. Pour les paramédicaux et notamment les infirmiers (voir Figure 2, p. 14), on observe de plus

grandes inégalités de répartitions entre le sud et le nord de la France. En 2008, à l"exception de la

Lozère et des Hauts-Cantons de l"Hérault, une grande partie de la région Languedoc-Roussillon

présente une densité d"infirmiers libéraux supérieure de plus de 50% à la densité moyenne en

France métropolitaine.

Comptes Nationaux de la Santé (2009)

Introduction

Figure 2 : Ecart des densités des infirmiers libéraux vis-à-vis de la densité moyenne en France

métropolitaine en 2008.

La répartition de la densité des pharmaciens vis-à-vis de la densité moyenne en France

métropolitaine est plus surprenante (voir Figure 3, p. 15). Tout d"abord, le clivage nord-sud est

très peu marqué et ce sont des territoires de la Creuse, de la Corrèze, des Hautes-Pyrénées et de la

Lozère qui enregistrent des densités parmi les plus élevées. En revanche, dans les départements du

Gard et de l"Hérault, le nombre de pharmaciens libéraux est faible vis-à-vis du nombre

d"habitants.

Comptes Nationaux de la Santé (2009)

Introduction

Figure 3 : Ecart des densités des pharmaciens vis-à-vis de la densité moyenne en France métropolitaine en 2008.

La densité des masseurs-kinésithérapeutes libéraux est très inférieure à la densité en France

métropolitaine dans la moitié nord de la France (voir Figure 4, p. 16). Au sud, le nombre de

kinésithérapeutes par habitants est particulièrement élevé en région Provence-Alpes-Côte-d"Azur,

au sud et à l"est de la région Rhône-Alpes ainsi que sur le littoral méditerranéen (notamment dans

l"Hérault) et Atlantique.

Enfin, la répartition de la densité des chirurgiens-dentistes est assez homogène dans la moitié

nord de la France avec de nombreux territoires dont la densité est inférieure de plus de 50% à la

densité nationale (voir Figure 5, p. 16). La moitié sud de la France est moins homogène : on

observe des bassins de vie dont la densité de chirurgiens-dentistes est forte lorsqu"un pôle urbain

est à proximité et plus faible (voire très faible) dans le reste du territoire.

Comptes Nationaux de la Santé (2009)

Introduction

Figure 4 : Ecart des densités des masseurs-kinésithérapeutes libéraux vis-à-vis de la densité moyenne

en France métropolitaine en 2008.

Figure 5 : Ecart des densités des chirurgiens-dentistes libéraux vis-à-vis de la densité moyenne en

France métropolitaine en 2008.

Comptes Nationaux de la Santé (2009)

Introduction

Mais cette offre de soins relativement abondante cache de fortes hétérogénéités territoriales

quotesdbs_dbs21.pdfusesText_27

[PDF] [PDF] Laccès aux soins: des perceptions du territoire aux initiatives des