HISTORIAL MÉDICO PARA ACTIVIDADES DEPORTIVAS DE LOS CENTROS DEPORTIVOS DE LA ALCADÍA CUAUHTÉMOC El siguiente cuestionario es de
| Previous PDF | Next PDF |
[PDF] HISTORIAL ESPORTIU HISTORIAL DEPORTIVO - GVAES
Categoria sènior llocs 1er - 8è Categoría senior puestos 1º - 8º Categoria inferior a sènior (+18 anys) llocs 1er - 4t Categoría inferior a senior (+18 años)
[PDF] HISTORIAL ESPORTIU HISTORIAL DEPORTIVO - GVAES
23 mar 2020 · Categoria sènior llocs 1er - 16è / Categoría senior, puestos 1º - 16º Categoria inferior a la sènior (+17 anys) llocs 1er – 3er prova “no olímpica”
[PDF] Miguel Ángel López foto - RFEA
Historial Español Campeón de España Absoluto de 20km Marcha (2010-2012- 2015-2019) Campeón de España Absoluto de 35km Marcha (2015) Campeón
[PDF] Manuel Bermúdez foto - RFEA
Historial Español Campeón de España Sub23 de 20km marcha (2017-2019) Campeón de España Sub20 de Promoción de 5 000m marcha (2016 dic-15)
[PDF] HISTORIAL DEPORTIVO El Club Voleibol Coslada, nace en el año
HISTORIAL DEPORTIVO El Club Voleibol Coslada, nace en el año 1978 cuando apareció en Coslada un profesor francés llamado Daniel Busnel, con pasión
[PDF] APUNTES PARA UNA HISTORIA DE LA - CORE
17 juil 2020 · of the Red Iberoamericana de Documentacion Deportiva — Sport- com (Latin American Network of Sports Documentation) Keywords: Sports
[PDF] HISTORIAL u REAL VÁLLÁDOLID DEPORTIVO - CORE
mente fué el Real Valladolid Deportivo el único que consiguió tal record, que permanecerá siempre grabado con letras de oro en el historial deportivo del fútbol
[PDF] CUESTIONARIO DE HISTORIAL DEPORTIVO
¿Cuánto tiempo hace? ¿Dónde? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Con qué frecuencia ? ¿Te gustaba? ¿Por qué? CUESTIONARIO DE HISTORIAL DEPORTIVO
[PDF] Redalyc Los juegos deportivos y su influencia en la gestión
práctica de jue - gos deportivos de oposición con y sin competición y comprobar la relación existente con el historial deportivo de los participantes Participaron
[PDF] Descarga el formato de Historial Clínico - Alcaldía Cuauhtémoc
HISTORIAL MÉDICO PARA ACTIVIDADES DEPORTIVAS DE LOS CENTROS DEPORTIVOS DE LA ALCADÍA CUAUHTÉMOC El siguiente cuestionario es de
[PDF] Historias de Aves y Gatos - Chroniques de Buenos Aires - Anciens Et Réunions
[PDF] Historias de mi tierra - Mexique Et Amérique Centrale
[PDF] Historias del f irmamento Histoires de ciel nocturne Geschichten
[PDF] Historias mínimas - Conception
[PDF] Historic Formula 2 - Règlement technique approuvé - Support Technique
[PDF] Historic Inner City of Paramaribo
[PDF] Historic Paris Walk - Anciens Et Réunions
[PDF] Historic Refugee Summits Must Provide Access to Education for All
[PDF] HISTORIC TOUR 2016 - ETAPE 02 VAL de VIENNE - Rodeo
[PDF] HISTORIC TOUR CIRCUIT DE CHARADE 9, 10 ET 11 JUIN 2017
[PDF] HISTORIC TOWNS AND VILLAGES - Gestion De Projet
[PDF] Historical Article Gardner Quincy Colton: Pioneer of Nitrous Oxide - Anciens Et Réunions
[PDF] historical buildings officer - Anciens Et Réunions
[PDF] HISTORICAL HOCKEY ITEM DEPOSIT FORM - Anciens Et Réunions
HISTORIAL MÉDICO PARA ACTIVIDADES DEPORTIVAS DE LOS
CENTROS DEPORTIVOS DE LA ALCADÍA CUAUHTÉMOC
El siguiente cuestionario es de uso exclusivo para la Subdirección de Deporte de la Alcaldía Cuauhtémoc y la información que se
proporcione será estrictamente confidencial. Tipo de Interrogatorio Directo_____ Interrogatorio Indirecto_____
1 . FICHA DE IDENTIFICACIÓN FOLIO:
Apellido Paterno: ______________________________ Apellido Materno: _____________________________ Nombre: ____________________________
Fecha de nacimiento: ____________________ Sexo: _________ Estado Civil: _______________________ Ocupación: _______________________________
Domicilio: ___________________________________________ Colonia: ________________________________ Alcaldía: ___________________________
C.P. ________________ Teléfono casa: __________________ Teléfono trabajo: _______________________Celular: ______________________________
Correo electrónico: _______________________________________Contacto de emergencia: Nombre _____________________________________________Parentesco: ___________________________________________
Teléfono casa: ____________________________Celular: _________________________________ Tipo de sangre:_______________________________
2 . ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO
2.1 Antecedentes heredofamiliares
Diabetes: Si ___ No ___ Artritis: Si ___ No ___ Alergias: Si ___ No ___ Epilepsia: Si ___ No ___ Cáncer: Si ___ No ___ Asma: Si ___ No ___ Cardiopatías: Si ___ No ___ Presión baja: Si ___ No ___Hipertensión: Si ___ No ___
Malformaciones Congénitas: Si___ No___
2.3 Antecedentes Quirúrgicos: Si____ No____
¿Enfermedades de la infancia? Si ___ No____
¿Cuál? ______________________________________________________ En caso de contar con alguno de estos padecimientos especificar sintomatología y tiempo de evolución: ___________________________2.2 Deportes
¿Ha participado en competencias deportivas? Si ______ No ______ ¿Cuál? __________________________________________ ¿Has padecido lesiones en miembros superiores? Si_____ No_____ ¿Cuál? __________________________________________________ ¿Has padecido lesiones en miembros inferiores? Si_____ No_____ ¿Cuál? __________________________________________________3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alérgico: Si ___ No ___ ¿A qué? _____________________________________ ¿Cirugías resientes? Si ___ No___ ¿Cuál? _____________________________ Fracturas: Si ___ No___ ¿Dónde?____________________________________No___ Fecha: ____________causa __________
Alcohol: Si ___ No ___ Marihuana: Si ____ No ___ Cocaína: Si ___ No ___ Opioides: Si ___ No ___ Anfetaminas: Si ___ No ___ En caso de contar con alguno de los padecimientos especificar síntomas y tiempo De evolución:_____________________________________________4. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
4.1 Alteraciones Gástricas: Si _____ No ____
¿Cuáles? ________________________________________________________Cálculos Biliares Si _____ No _____
En caso de contar con alguno de los padecimientos especificar sintomatología y tiempo de evolución.4.2 Alteraciones de vías Respiratorias Superiores: Si____ No _____
¿Cuáles? ________________________________________________________ Alteraciones de vías Respiratorias Inferiores: Si ____ No _____ ¿Cuáles? ________________________________________________________ En caso de contar con alguno de estos padecimientos especificar sintomatológica y tiempo de evolución.4.3 Alteraciones cardiovasculares
Cardiopatías: Si ____ No _____ 4.4 Alteraciones endocrinas ¿Cuáles? ______________________________________________________ En caso de contar con alguno de estos padecimientos especificar sintomatología y tiempo de evolución.Diabetes: Si _____ No _____
Hipertiroidismo: Si _____ No _____
Hipotiroidismo: Si _____ No _____
En caso de contar con alguno de los padecimientos especificar sintomatología y tiempo de evolución. ___________________________________________4.5 Alteraciones hematolinfáticas
Palidez: Si _____ No _____
Sangrado espontaneo en nariz y encías: Si _____ No _____Moretones: Si _____ No _____
Agrandamiento de ganglios: Si ______ No ______
En caso de contar con alguno de estos padecimientos especificar sintomatológica y tiempo de evolución.4.6 Alteraciones genitourinarias
Insuficiencia renal: Si ____ No ____
Incontinencia urinaria: Si ___ No ____
Dolor menstrual: Si ____ No _____
En caso de contar con alguno de estos padecimientos especificar sintomatológica y tiempo de evolución.4.7 Alteraciones sistema nervioso
Dolor de cabeza: Si _____ No _____ Convulsiones: Si _____ No _____ Epilepsia: Si ____ No _____ Insomnio: Si ______ No _____ Ansiedad: Si _____ No ______ Depresión: Si ______ No ______ Delirios: Si ______ No ______ Visión borrosa: Si ______ No ____Dificultad a la marcha: Si ______ No ______
Falta de memoria: Si ______ No ______
Falta de sensibilidad: Si _____ No _____
En caso de contar con alguno de estos padecimientos especificar sintomatológica y tiempo de evolución.4.8 Alteraciones tegumentarias
Ulceras: Si _____ No ______
Sequedad cutánea: Si _____ No _____ Acné: Si ____ No ___ Descamación: Si _____ No_____ Onicomicosis: Si ____ No ___Tiña corporal: Si _____ No _____
Cambio de coloración en lunares: Si _____ No ______ Aparición de lunares espontáneos: Si _____ No ______Cambio de textura de uñas: Si ____ No _____
En caso de contar con alguno de estos padecimientos especificar sintomatología y tiempo de evolución.4.9 Alteraciones sistema musculoesquelético
Esguince: Si _______ No _______
Crepitación articular: Si ______ No _______
Desgaste de cartílago: Si ______ No ______
Padecimiento de columna: Si ______ No ______
Padecimiento de rodilla: Si ______ No ______
Padecimiento de cadera: Si ______ No ______
Tendinitis: Si ______ No ______
En caso de contar con alguno de los padecimientos especificar sintomatología y tiempo de evolución.5. Signos vitales
T/A Brazo derecho: ________________ T/A Izquierdo: ________________ Pulso: ____________________ Frecuencia respiratoria: ______________ Temperatura: _______________Peso: __________ Estatura: _______-____6. DATOS DEL MÉDICO
Nombre y firma:
Cedula Profesional: ____________________________
6.1 Datos de la persona usuaria
*Para natación llenar este apartado:Apto para natación: ______________
No apto para natación: ____________
*En caso de otra actividad deportiva llenar este apartado especificando la actividad: Apto para la actividad deportiva de ____________________ No apto para la actividad deportiva de _________________Nombre y Firma de la persona usuaria:
DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LOS DATOS APORTADOS EN EL PRESENTE HISTORIA MÉDICA SON AUTÉNTICOS, EN EL ENTENDIDO QUE CUALQUIER OMISIÓN O NELGLIGENCIA DE MI PARTE, LIBERA RESPONSABILIDADMORAL O JUDICIAL A LA ALCALDÍA CUAUHTÉMOC.PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES:
Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales de la Dirección General de Desarrollo y Bienestar,
Dirección de Desarrollo Social, Subdirección de Igualdad Sustantiva de la Alcaldía Cuauhtémoc, el cual tiene su fundamento en los artículos 1, 4, 8, 12, 13, 19, 20,
55 y demás aplicables de la LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE SUJETOS OBLIGADOS DE LA CIUDAD DE MÉXICO. Asimismo, se le informa
que sus datos personales no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable de los datos personales
recabados en el historial médico para natación en centros deportivos de la Alcaldía Cuauhtémoc, será el Subdirector de Deporte el Lic. Francisco Agustín Villa
García, y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, así como la revocación del
Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México. El interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública y Protección de Datos Personales del Distrito
Federal, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para en Posesión de Sujetos Obligados de la Ciudad de
México al teléfono: 5636-4636; correo electrónico: datos.personales@infodf.org.mx o www.infodf.org.mx
quotesdbs_dbs9.pdfusesText_15